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心脑血管事件报告卡(试行)

附件 中国居民心脑血管事件报告卡 基本信息 门诊号□□□□□□ 住院号□□□□□□ 姓名: ____________ 身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□ □□□ 性别:男□女□ 出生日期:□□□□年□□月□□日 民族: ____________ 职业: _______________ 联系人:______________联系电话:_______________ 户籍地址:_____省_____市(县)_____街道(乡)_____居委会(村) _____号 现住地址:____省____市(县)_____街道(乡)_____居委会(村) _____号 疾病信息 ICD 编码:□□□□ 疾病诊断: 脑卒中:蛛网膜下腔出血□脑出血□脑梗死□未分类脑卒中□ 冠心病:急性心肌梗死□心源性猝死□ 诊断依据(可多选) 临床症状: □心电图□血管造影□CT□磁共振□体格检查□超声检查 □实验室检查 确诊时间:□□□□年□□月□□日 是否首次发病:是□否□ 确诊单位:□1)省级医院 2)市级医院 院 5)其他 9)不详 转归:□ 1)治愈 2)好转 3)未愈 3)县级医院 4)乡镇级医 4)死亡 5)其他

死亡时间:□□□□年□□月□□日(仅当转归为 4 时填写) 报卡单位:______________ 报告日期:□□□□年□□月□□日
11

报卡医师:


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