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妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治PPT参考课件_图文

妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治: 1 静脉血栓栓塞性疾病 ? 静脉血栓栓塞疾病(VTE)包括深静脉血栓形 成(DVT)和肺栓塞(PE)。 ? 孕产妇处于生理性高凝状态,是发生 VTE 的 高危人群。肺栓塞是孕产妇猝死的主要原因之一。 在我国,尽管孕产妇死亡的主要原因是产后出血, 但随着国人生活饮食结构的改变及计划生育政策的 调整,高龄孕妇逐年增多,妊娠期并发症,如妊娠 期高血压疾病、糖尿病等的发病率升高;辅助生殖 技术(ART)使得双胎妊娠的发生率升高。这些都 是发生 VTE 的危险因素,从而进一步使 VTE 的发 病率及病死率升高。 2 妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾 病发生风险的诊疗指南 ? 2015年4月,英国皇家妇产科医师学会(ROCG) 发布了关于降低妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发 生风险的诊疗指南。 ? 该指南是对2009年版本的更新,在孕前血栓风险 评估、易栓症合并妊娠的诊疗、预防血栓形成的时机 和持续时间,以及预防措施等方面做了更新,阐述更 为详尽。我国目前尚缺少关于妊娠期及产褥期 VTE 的指南。 ? 根据该指南更新的循证医学证据,对RCOG指南给 出的推荐意见做一解读,以期更好地为临床工作者提 供参考。 3 该指南主要更新点如下 ? 1. 对妊娠期及产褥期 VTE 的危险因素评分细则更加完善。 ? 2. 对有 VTE 病史的孕妇建议分层管理。 ? 3. 对抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇,在合并其他血栓高危因素情况下, 应考虑产前和产后预防血栓形成。 ? 4. 对于剖宫产产妇,尤其是对于合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高 血压疾病、双胎妊娠、有剖宫产史等危险因素的产妇,应在术后 10 d 内使用低 分 子 量 肝 素(LMWH)预防血栓形成。 ? 5. LMWH 是产前和产后预防血栓形成的首选药物,对母乳喂养是安 全的。 ? 6. 在血栓形成风险极高的妊娠女性中,若存在出血风险升高可能或需 局部麻醉时,普通肝素应优先于 LMWH 使用。 ? 7. 若在剖宫产术后使用普通肝素,应从术后第4~14 天开始,每 2~3 天监测血小板计数直至停药。 ? 8. 不推荐使用阿司匹林预防妊娠期血栓形成。 4 重视风险评估 ? 该该指南推荐,对所有女性在孕前 或早孕期进行VTE相关风险的详细评估。 对于因妊娠期合并症住院、产程中及分 娩后的孕产妇,应再次予风险评估。 5 新特点-肥胖 ? 在多种 VTE 危险因素中,高龄和肥胖等 危险因素更值得关注。 ? 由于饮食结构改变、社会精神压力及缺 乏运动等原因,肥胖人数逐年增加。大量研 究表明,肥胖是发生妊娠期 VTE 的危险因素, 且危险程度随体重增加而升高。 6 新特点-高龄 ? 此外,由于我国计划生育政策调整,高龄孕 产妇的比例也逐渐增大。有研究显示,35 岁以 上孕妇患VTE的相对危险度增加2倍。 ? 美国一项较大规模的队列研究发现35-44岁 孕妇发生VTE的风险是 25-34岁非孕妇女的2倍; ? 对于高龄孕妇,产前发生 VTE 的风险无明 显差异,产后发生 VTE 的风险为25-34 岁孕妇 的1.2倍。 ? 因此,为了降低妊娠期及产褥期VTE的发生 风险,应严格管理女性孕前和孕期的体重,鼓励 女性在35岁之前生育。 7 妊娠期及产褥期 VTE 的危险因素评分 8 有VTE病史的孕妇的管理 ? 妊娠期VTE复发率为10.9%,非孕期为3.7%,妊娠期相对风险为 3.5。在妊娠相关的 VTE 中,遗传性易栓 症占20%-50%。因此,该 指南推荐对有 VTE 病史的孕妇进行分层管理。 ? (1)对于存在抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗体综合征(APS)相关的 VTE病史,以及VTE 复发的孕产妇(通常长期口服抗凝药),产前及 产后 6 周应予更高剂量 LMWH 预防血栓发生,同时应结合血液科专 家的意见进行管理。 ? (2)对于存在无明显诱因、特发性、与雌激素相关(包括含雌激素 的避孕药或妊娠)或存在其他危险因素(除外手术)的原发性 VTE 病史的女性,应在整个产前阶段予 LMWH 预防血栓。 ? (3)对于存在与手术相关且无其他危险因素的原发性 VTE病史的女 性,可自孕28周起预防性使用 LMWH,且需要严密监测其他危险因 素的出现和发展。 9 无症状易栓症合并妊娠的管理 ? 该指南推荐,应根据易栓症的危险程度,以及是否存在家族史或其 他危险因素,对孕妇进行分层管理。 ? (1)对于无症状抗凝血酶、蛋白 C、蛋白 S缺乏或存在超过 1 项血 栓形成倾向缺陷(包括莱顿第 V 因子纯合突变,抗凝血酶基因纯合突 变或复合杂合子)的女性,应咨询相关专家意见,且应考虑产前预防 应用抗凝药物。即使不存在其他危险因素,也建议此类患者产后 6 周 内预防性使用抗凝药物。 ? (2)该指南认为,莱顿第 V 因子杂合突变、凝血酶原基因突变、抗 磷脂抗体阳性是无症状易栓症女性发生血栓的危险因素。除此之外, 对于存在 3 项其他危险因素(表 1 中分数为 1 分的项目)的女性, 也应考虑在产前预防血栓形成。若存在 2 项其他危险因素,则考虑自 孕 28 周起预防血栓形成。若只存在 1 项其他危险因素,则考虑产后 10 d 内预防血栓形成。 ? (3)对于无 VTE 病史及危险因素,但一级亲属存在无明显诱因或雌 激素相关的 VTE 家族史(50 岁以下发病)的孕妇,应做易栓症相关 试验。 10 抗磷脂抗体持续阳性是否需要抗 凝治疗 ? 在无血栓病史及产科合并症情况下,由于凝血障碍或结缔组织病 等原因,在孕产妇体内可检测到抗磷脂抗体。与存在血栓病史、复发 性流产或胎停育的孕妇相比,狼疮抗凝物和 / 或抗心磷脂和 / 或抗 β2 糖蛋白 1 抗体持续阳性的孕产妇,发生 VTE的风险很小。 ? 英国一项研究发现,抗磷脂抗体持续阳性并不会影响妊娠结局, 但是多数学者认为,与莱顿第 V 因子或凝血酶原相似,抗磷脂抗体持 续阳性可看作是血

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