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如何做好新农合稽查工作课件


永飛恭祝大家:

如何做好新农合稽查工作

望 奎县合管办稽查组 吴永飞
(二0一二年一月二十九日)

为确保新型农村合作医疗工作的持续、健康、有 序发展,保证合作医疗基金的公平合理使用,维 护参合农民的利益,根据上级政策要求并结合工 作实际,就如何做好新农合稽查工作,谈一下自 已粗浅的想法和做法。

一、稽查目的
让这项惠民政策使农民在公平、合理中享到实惠,确保 新农合持续健康发展,给新农合安上“防火墙”,通过 稽查,各经办机构的服务能力、服务水平、服务态度、 结报规范率和审核符合率要有明显提高,群众对经办机 构的服务满意度明显上升,预防与惩处违规、违纪行为, 有效规范新农合定点医疗机构和经办机构的行为,让参 合农民真正享受党和国家的温暖。

二、稽查原则
根据行政区划、定点医疗机构位置等因素,设立两 个小组,监管15个乡镇、5个县级定点医疗机构。 按照“查实、查严、查细”的原则进行稽查,必要 时请相关科室或相关单位协助参与稽查。

三、稽查的对象
? 稽查对象为所有涉及我县新农合业务的医疗机 构及参合农民。

四、稽查工作职责
(一)有负责拟定新型农村合作医疗稽查工作实施方案与违规处罚办法,拟订年度稽 查工作计划的职责。 (二)有指导、帮助新农合经办机构、各定点医疗机构开展内部审核工作的职责。 (三)稽查人员有向医务人员、合作医疗经办人员和参合群众进行问询及调查的职责。 (四)有调阅门诊登记、住院病历等病人诊疗全程记录资料的职责。 (五)有查阅定点医疗机构新农合业务收入支出凭证、帐簿和会计报表的职责。 (六)有查阅新农合定点医疗机构补偿公示资料的职责。 (七)有为证人、举报人保密的职责。 (八)有收回违规使用《合作医疗证》的职责。 (九)有根据稽查工作中发现的问题,及时向领导反馈意见的职责。 (十)有对新农合政策制订与执行提出合理化的建议和意见的职责。

五、稽查工作的依据
依照《中华人民共和国执业医师法》、《处方管理办法》、《黑龙江省 新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)》(黑卫农发 ﹝2009﹞42号)、《绥化市新型农村合作医疗制度实施中违纪问题处分 暂行规定》(绥合领发﹝2008﹞2号)、《绥化市新型农村合作医疗定点 医疗机构管理规范》(绥卫发﹝2008﹞103号)、《绥化市新型农村合作 医疗住院管理违规问题认定标准(试行)》(绥卫发﹝2009﹞165号)、 《绥化市新型农村合作医疗定点医疗机服务质量考核办法》(绥卫发 ﹝2009﹞166号)、《望奎县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法 (试行)(望政卫发﹝2007﹞21号)及《望奎县2012年新型农村合作医 疗实施办法》(望政发﹝2011﹞116号等相关政策和规定进行稽查。

六、稽查方式
稽查形式分为日常稽查、专项稽查和专案稽查。采取定期与不定 期相结合的稽查方式,可以全面稽查,也可以针对一个或几个方 面的问题进行专项稽查,对有问题的单位可以重点稽查。新农合 稽查人员在全县范围内开展拉网式监督检查和调查走访,采取抽 查住院病历,调阅清单和处方,现场核对住院病人参合信息等形 式进行。对每月已补偿患者采取电话随访结合网络查询等方式进 行事后稽查。设立举报信箱和举报电话,对收到的群众来信、来 电、来访及审核中发现的异常采取同相关部门进行现场突击检查 或入户核实。

七、稽查工作内容
(一)检查各级定点医疗机构执行新农合政策、制度、规定、标准和操作规程情况。 (二)检查各级定点医疗机构服务水平、服务态度及综合管理情况。 (三)调查核实参合信息的真实性、有效性,门诊、住院补偿情况的真实性、合理性,重点稽查冒 名顶替、挂床住院、有第三者责任的意外伤害等住院补偿情况。 (四)检查新农合经办机构补偿的规范性和有效性,定点医疗机构医疗服务、医疗质量、医疗收费 等管理情况。 (五)查看病案是否书写规范、完整,随机抽取的病案是否能及时提供,医嘱与清单是否一致,开 据的发票是否与存根联一致,有无多收费或乱收费的现象。 (六)检查村级门诊统筹是否存在更换病种进行补偿,是否存在诱导病人过度医疗以套取合作医疗 基金。 (七)检查定点医疗机构新农合基金管理、基金结算情况,检查是否即时垫付补偿款。 (八)有无清晰醒目的就诊、补偿流程版面,有无专门公示版面、公示举报电话和公示是否及时。 (九)受理“新农合”举报并办理回复。

八、稽查工作程序

稽查工作严格按照:告知—核查—分析—上报—处理—反馈— 稽查工作严格按照:告知—核查—分析—上报—处理—反馈—回访等 程序进行。在稽查工作开始前,按照稽查工作计划,将进行稽查内 容、要求、方法和需要准备的资料等事项及时通知被稽查的定点医 疗机构和经办机构,采取定期、不定期的检查方式,由2 疗机构和经办机构,采取定期、不定期的检查方式,由2名以上稽查 工作人员共同进行,向被稽查对象出示证件说明身份后开展稽查。 稽查过程中对稽查情况制作稽查笔录,笔录由稽查人员和被稽查单 位法定代表人共同签字,拒不签字的,详细注明拒签原因。根据稽 查工作中发现的问题,及时向县合管办、合管委反馈,拿出处理决 定,并发出《新农合稽查整改意见书》 定,并发出《新农合稽查整改意见书》,责令其限期整改,并对被 稽查对象落实整改的情况实施跟踪督查。

九、违规处理
对稽查中发现的问题必须根据省、市、县新农合管理规定,按违规情 节轻重及时做出严肃处理,追回全部违规报销款并限期整改,整改期 间停止所有新农合服务行为,对拒不整改的,将取消其定点医疗机构 资格。情节严重的,给予警告处分,构成违纪的,移送纪检监察机关 处理,涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。

十、纪律要求
(一)稽查人员在工作中必须坚持原则,不徇私情,认真负责,实事 求是。 (二)稽查人员不得弄虚作假或帮助、授意他人弄虚作假。 (三)稽查人员要自觉遵纪守法,严格自律、廉洁奉公,拒绝接受和 参加与“新农合” 参加与“新农合”补偿稽查有关的一切礼品、宴请和娱乐活动,树立 良好的新农合稽查队伍形象。 (四)稽查工作实行责任追究制度。凡属稽查人员工作失误、违反有 关规定造成合作医疗基金流失和不良影响的,将追究稽查人员的责任。

十一、稽查工作中面临的困难的亟待解决的问题
(一)新农合稽查工作期待法律支持。在稽查工作中存在无法可依的问题,过多地依靠行 政行为不是合作医疗健康发展的出路。如稽查违规处罚,没有相关法律依据,由谁处罚, 处罚多少,罚金应交由谁管理等问题目前尚没有法律依据。目前,对定点医疗机构违规补 偿主要按合同或协议约定条款,追究违约经济责任或按医疗卫生管理办法,进行内部行政 处理。但各地的做法不尽相同,实际操作中执行标准和效果差距很大,迫切需要法律或地 方性法规进行统一规范。 (二)合作医疗组织不够完善,没有成立乡镇级合管办,无法进行有效的时时监督。 (三)随着村卫生所门诊统筹的开展,稽查范围不断扩大,难于监管。村级定点医疗机构 由于乡村一体管理体制没有完全落实,缺乏有效监督,医疗服务业务量直接与个人收入相 联系,村卫生室工作人员把合作医疗门诊补偿作为吸引病员的有效措施,虚假合作医疗补 偿业务难以得到根本控制。 (四)仅凭合作医疗证,无法杜绝冒名顶替就医现象,需患者带身份证就医,做到两证与 患者本人核对,才能确定患者身份。 (五)医患串通给非参合人员冒名顶替、致伤原因、交通事故等第三者责任、隐瞒病(伤) 情等行为提供方便,给监督管理和调查取证带来难度。 (六)目前县级两大医院“一统天下” (六)目前县级两大医院“一统天下”,给监督管理带来许多被动。

以上是我对新农稽查工作的几点认识和做法,新农合稽查 工作任重道远,我们要在现有基础上,积极探索科学、合 理、简便、易行的管理模式、服务模式,不断将新农合稽 查工作推向深入。新农合之路,一定会越走越宽广。

谢 谢 大 家 !


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