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儿童肥胖 营养不良 贫血防治与干预(6)


儿童超重/肥胖的 筛查、评估和干预
国家妇幼保健中心 蒋竞雄 博士

超重及肥胖的定义
超重儿童:
? BMI在同年龄同性别第85-94(96)百分位 数
? 身长(高)的体重大于M+2SDs

肥胖儿童:
? BMI≥同年龄同性别第95(97)百分位数
? 身长(高)的体重大于M+3SDs

肥胖常见的合并症
? 高血脂 ? 糖耐量异常 ? 脂肪肝 ? 胆结石 ? 早熟

肥胖较少见的合并症
? 高血压 ? 睡眠呼吸暂停 ? 脑性假瘤 ? 通气不足综合征

儿童超重的筛查
? 建议采用年龄-性别-BMI 作为儿童超重的筛查标准, 以判定儿童是否需要进一 步的评估或治疗

对2岁以下儿童的筛查
? 采用身长别体重作为筛查标准 ? 身长别体重≥95百分位数是肥胖 的界值点(或≥ M+3SDs ) ? 2岁以下儿童肥胖与大年龄儿童 肥胖的危险性不同,并不预示 将增加成年期肥胖和慢性病的 风险

2岁以上儿童的筛查
? 建议能测量立位身高的儿童 用分年龄和性别的BMI来判 断超重和肥胖 ? 2-3岁儿童若仍然测量卧位 身长,可采用身长别体重来 判断超重和肥胖

推荐的肥胖筛查程序

筛查发现为正常
? BMI<85百分位数 ? 常规定期体检,监测体重 和身高

筛查发现为超重需评估的内容
? ? ? ? ? 家族肥胖史 血压测量 总胆固醇检测 是否前一年BMI增加≥2 家长是否对儿童体重过于关注

筛查发现的超重儿童-1
对于上述各项均为阴性的儿童: ? 记录检查结果 ? 不做干预 ? 定期监测BMI ? 一年后再次评估

筛查发现的超重儿童-2
对于上述任何一项为阳性 的儿童: ? 进一步深入评估

筛查发现为肥胖儿童

?进一步深入医学评估

深入评估的内容-1
? 除外病理性肥胖 ? 家族史(肥胖、进食异常、II型 糖尿病、心脏病、高血压、血脂 异常等) ? 饮食状况(品种、数量、时间、 次数,可采用24小时回顾和膳 食频率调查)

深入评估的内容-2
? 体力活动状况(日常体力活动和静坐的 时间) ? BMI每年增加≥2(正常0.5-1) ? 合并症(高血压、高脂血症、脂肪肝、 胰岛素抵抗、糖耐量异常、胆石症、早 熟、睡眠呼吸暂停、脑部假瘤、黑色棘 皮症、骨科并发症)

深入评估的内容-3
? 体格检查-超重程度、身体 形态 ? 实验室检查(医生根据患儿 情况选择检查的项目) ? 心理评估

2-7岁儿童超重的深入评 估需关注
? 确定是否存在体脂过多或健康 危险 ? 进行治疗前的基线状态评估 ? 7岁以上儿童需要关注家族史 和合并症 ? 对体重过度关注的儿童进行治 疗需要慎重,以防发生厌食症

儿童肥胖的干预
需考虑的因素 ? 年龄 ? BMI程度 ? 是否有合并症

婴幼儿肥胖的干预
0-2岁(0-23个月)是生长 旺盛的阶段,除非体重过重 导致发育迟缓,此时期肥胖 的干预为监测体重、身长的 增长和发育状况,不推荐任 何降低体重的措施。

2-7岁超重儿童的干预
? 超重:保持体重 ? 肥胖无并发症:保持体重 ? 肥胖有任何并发症:减重

7岁以上超重、 肥胖儿童干预
? 超重无并发症:保持体重 ? 超重有并发症:减重 ? 肥胖儿童:减重

儿童肥胖的干预流程

2-7岁超重儿童保持体重措施
? ? ? ? ? 平衡膳食 适宜的体力活动 健康的生活方式 每年监测身高、体重和BMI 若身高增长迅速,允许BMI 有缓慢下降

超重儿童减重措施
? 行为治疗 ? 家庭支持 ? 心理支持 ? 最终目标为BMI<85百分位数

儿童减重速度
? 原则:缓慢减重 ? 2-7岁儿童:每月不超过0.5公斤 ? 7岁以上BMI>35的儿童: 0.5-1公斤/周 ? 参照最终目标制定减重计划 ? 考虑健康危险、费用、可接受等 因素

合并症的处理
? 对于有合并症的超重或肥 胖儿童,改善合并症是重 要的治疗目标。这类儿童 需要尽快减重,以缓解合 并症。

个案干预推荐
? 治疗应尽早开始 ? 家长的支持是干预的基础,包括家庭饮 食调整、限制购买高热卡食物、携带孩 子进行体力活动等 ? 干预应考虑家庭情况、经济承受能力、 家庭接受性、居住环境等具体情况,制 定适宜的治疗方案 ? 治疗很困难,效果一般不甚满意

儿童营养不良 (生长迟缓)的 早期干预
国家妇幼保健中心 蒋竞雄 博士

主要内容
?监测 ?评估 ?干预

儿童身长/身高监测频率
? 婴儿期每1-2个月; ? 幼儿期每3-6个月; ? 学龄前期和学龄期每半年-1年

评价儿童身长/身高生长水平
? 采用年龄别身长(高)标准 ? 横向评价和纵向评价相结合 ? 评价生长水平和生长速度 ? 采用标准差或百分位数法

正常儿童生长发育
1、婴幼儿期(出生-3岁) 身高增长:第一年 25 cm 第二年 11~12 cm

第三年

7.5 cm

2、学龄前期(3岁-6岁) 身高增长:每年5 ~7 cm

3、学龄期(6岁-青春期前) 身高增长:每年5~7 cm 4、青春期(男12-13岁 女10-11岁开始) 身高增长: 男孩25-28cm 女孩20-25cm

定期进行骨龄 评价
? 3岁以后,每1-2年评价一次 ? 了解儿童真实发育水平 ? 了解成年预测身高 ? 有针对性地干预

骨龄提前与落后 对身高评价的影响
? 身高有早长和晚长之分 ? 晚长的儿童身高生长期较长 ? 骨龄可真实地评价儿童生物年 龄 ? 根据骨龄可客观地评价儿童身 高生长水平

骨龄与身高增长潜能
骨龄 身高/成年身高 (岁) 男 女 生长潜能 (cm) 年均生长速 度(cm) 80.4 90.6

11

15-16

8-10

12
13 14

83.4
87.6 92.7

92.2
96.7 98

8-12
4-5 2-3

5-6
3-4 1-2

生长评价-正常
? 每年身高正常增长(5-7厘米) 骨龄>一年:不好, 营养过剩或运动不足 骨龄<一年:很好,定期监测骨龄 骨龄=一年:好,定期监测骨龄

生长评价-快
? 每年身高增长较快(>7厘米) 骨龄>一年:正常, 评价成年身高预测值 骨龄<一年:很好,定期监测骨龄 骨龄=一年:好,定期监测骨龄

生长评价-慢
? 每年身高增长较慢(<5厘米) 骨龄>一年:很差, 可能有病理问题 骨龄<一年:较差, 可能为营养缺乏 骨龄=一年:差,环境因素不良

身高对儿童的重要性
? 不可逆性 ? 增加自信心 ? 促进潜能发挥 ? 影响就业、婚姻、个人发展

家长对孩子身高的误区 误区一:父母高,孩子一定高。
虽然身高和遗传有紧密的关系,但遗传给的只 是一个身高的范围,上下有8厘米的偏差。如果孩 子的身高向遗传的上限靠近,孩子的身高就较为 理想;如果往遗传的下限靠近,孩子的身高就矮 小。

家长对孩子身高的误区 误区二:男孩没变声,女孩没来月 经,还不算发育,不着急。
变声和月经是标志孩子进入青春期发育 后阶段的特征。这个阶段孩子的骨骼生长 区(骨骺)已经接近闭合,身高开始进入 停长倒计时。

家长对孩子身高的误区

误区三:到了一定年龄不长的 时候,再采取措施。
? 晚长也是有可能的----体质性青春期延迟; 但是一定要及时检查,排除疾病; ? 错过最佳的治疗时机----追悔莫及。

长骨的发育过程
? 骨骺、成长板、干骺端 ? 骨骺形成、不断增大 ? 成长板自骨骺端向干骺端 不断成骨 ? 长骨及骨髓腔不断增长 ? 骨骺与干骺端结合,长骨 发育完成

与身高增长有关的因素
? 器官和系统: 下丘脑、甲状腺、肝脏、肠道、 肾脏、骨骼 ? 激素和营养素: 生长激素、甲状腺素、甲状旁腺激素、 性激素、维生素D、蛋白质、钙 ? 环境和疾病因素: 睡眠、饮食、运动、垂体疾病、 肝脏疾病、肾脏疾病

儿童生长迟缓的干预和 身高促进方法

?环境 ?保健品 ?药物

方法选择应考虑的因素
? 疾病情况进行相应诊治 ? 根据靶身高了解遗传因素 ? 期望身高和预测身高的差距 ? 儿童年龄和青春发育情况 ? 儿童骨龄和身高生长潜能

儿童身高促进方法选择建议-1
? 期望身高和预测身高差距5cm以下 环境干预 ? 期望身高和预测身高差距5-10cm 环境干预、 保健品 ? 期望身高和预测身高差距10厘米以上 环境干预、保健品、生长激素

儿童身高促进方法选择建议-2
? 身高生长空间为10cm以上 环境干预为主 ? 身高生长空间为5-10cm 环境干预、保健品 ? 身高生长空间为5厘米以下 根据期望身高可使用生长激素

促进身高增长的环境因素
? 预防疾病 ? 均衡营养 ? 适当运动 ? 充足睡眠 ? 心情舒畅

均衡营养
蛋白质 足量的钙摄入 充足的维生素D 矿物质,铁,锌,维生素
? 1岁以上儿童在正常摄入主食和蔬菜水果的 基础上,每天吃一个鸡蛋、500毫升奶、1两 肉类食品 ? 适当补充鱼肝油、钙剂和多种维生素 ? 青春期前应适当增加蛋白质类食品

适当运动

? 耐力运动,选择跑步、游泳、骑车、 跳绳、需要身体跑动的球类等 ? 规律运动,定时、定量,每周运动 5次以上,每次持续30分钟以上 ? 下午运动效果更好 ? 青春期前进行规律性的运动锻炼, 对身高增长的促进作用尤为明显

低幼儿童助长运动
?跳绳,空手跳绳 ?原地跳,兔跳 ?摸高跳

充足睡眠
? ? ? ? ? 生长激素夜间分泌达高峰 促进骨钙沉积 促进营养物质的吸收 年龄越小,睡眠需要时间越长 小学生:9h;中学生:8h 早睡对于保证睡眠十分重要

3岁以上儿童安排睡眠建议
? 入睡后1-2小时进入生长激素分泌的第一个 高峰,入睡后5小时左右进入第二个高峰, 入睡后7-8小时进入第三个高峰 ? 生长激素分泌的第一个高峰为夜间11点至 凌晨2点 ? 入睡时间和生长激素分泌高峰时间吻合有 利于长高 ? 白天睡眠时间不宜过长,以免影响夜间睡 眠

心情舒畅
? 情绪低落和紧张可影响身高 增长 ? 愉快的心情有利于生长激素 的分泌 ? 良好的心情可促进营养吸收 ? 良好的心情提高睡眠质量

家长在促进孩子 身高增长中的作用
? 知情:了解孩子的身高水平和成 年预测身高 ? 认可:孩子身高是否符合家长期 望 ? 权衡:选择合理的促进方式 ? 接受:尽早进行干预,包括身心 两方面

医疗保健机构和家长 各尽其职做到最好
? 让孩子在发挥最佳的身高生 长潜能 ? 让家长有机会知情选择 ? 让每一位家长面对孩子的最 终身高能够无愧无悔

儿童营养性缺铁性 贫血的防治
国家妇幼保健中心 蒋竞雄

主要内容 ? ? ? ? 贫血的危害 贫血的判断 贫血的预防 贫血的治疗

ID

IDA

? 铁减少期:仅机体储存铁水平降低,但红细胞造血
并不受到影响,临床上无贫血。

? 红细胞生成缺铁期:由于储存铁进一步降低或耗竭,
血清转铁蛋白饱和度降低,血清铁转运至骨髓幼 红细胞参与Hb合成减少,但临床仍无贫血。

铁储存 减少期

红细胞 生成缺 铁期

缺铁性 贫血期

缺铁性贫血
? 是指由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少,而
造成末梢血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白 量低于正常。红细胞呈小细胞低色素性改变,具 有血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、 总铁结合力增高等铁代谢异常的特点,是ID发展 最为严重的阶段。

缺铁性贫血后果
? 影响儿童生长发育 儿童常有体格发育迟缓,健康水平降低。 ? 影响脑发育 2岁以下儿童贫血会造成智力、运动能 力不可逆转的终生性损害。

铁缺乏对婴儿的脑发育影响
? 认知和精神运动发育
智力:智商低7分 补充铁剂不可逆转

大脑发育期来预防铁缺乏是明智的

行为差异
发育期间测试 - 恐惧,敏感,犹豫

- 不高兴、紧张、易疲劳
- 乐趣或快乐少

玩耍和运动期间测试
- 呆在母亲身边

家里(每日观察)
- 喜欢被母亲抱着,易怒

- 单独时睡觉(婴儿围栏里等)

智力和运动能力的差异
? 智力测验分数低
? 运动测验分数低 ? 对铁治疗的综合反应 - 与低分数相关 - 部分儿童改善 - 没有改善

青春早期结果
早期铁缺乏的儿童在以下方 面更差: 算术、书写 学习成绩、运动功能 焦虑/沮丧、社会问题 疏忽

缺铁性贫血后果
? 影响免疫和抗感染能力 造成儿童反复感染 ? 增加铅的吸收 铁缺乏儿童不仅对铁的吸收能 力增强,对有毒重金属铅的吸收也 增加 ? 影响体温调节能力

贫血的判断
? 3个月-6岁儿童血红蛋白在110克 /升以下为贫血 ? 低于7克/分升为严重贫血 ? 一旦贫血,体内铁储备已经处于 耗竭状态。 ? 所有贫血患儿应根据病史和相应 检查排除非营养性贫血。

缺铁性贫血
? 铁缺乏高危因素

诊断

? 血红蛋白(Hb)降低
? 3月龄~6岁 ?110 g/L ? 6~14岁 ?120 g/L ? 外周血红细胞呈小细胞低色素性改变 ? 贫血程度(Hb值)

? 90~?110 g/L为轻度,
? 60~?90 g/L为中度,

? ?60 g/L为重度。

血色素检测时间
? 儿童出生后5、8、12、24和 36月龄时,都应该进行血色 素检测 ? 3岁以上儿童应该每年检测 一次血色素,以了解是否存 在贫血

贫血的预防
? ? ?

合理饮食
补充铁剂 防治寄生虫感染

贫血的预防
? ? 饮食调整: 经常吃红肉和动物肝脏 补充铁剂: 元素铁2mg/kg/日

婴幼儿每周动物性食品的分配
? ? ? ? ? 每天吃50克肉 1-2次动物肝脏或动物血 1-2次鱼虾或鸡鸭 3-4次红肉,猪肉、羊肉、牛肉 每天吃一个鸡蛋

贫血的治疗
? 儿童一旦出现缺铁性贫血,必须 通过补充铁剂进行治疗。 ? 血红蛋白在110克/升以下的贫血 患儿,需连续服用铁剂至少3个月, 以纠正贫血并补充铁储备,同时 进行饮食调整。 ? 重度贫血贫血患儿尽早转诊。

缺铁性贫血

治疗与随访

? 一般治疗 合理饮食,给予含铁丰富的食物, 避免感染。 ? 病因治疗 尽可能查找导致缺铁的原因和基础 疾病。 ? 铁剂治疗 元素铁 1~2 mg/kg.d×2~3次。餐间服用, 可同时口服维生素C、叶酸、维生素B12等。 (间断补充法:元素铁1—2 mg/kg·次 , 每周l~2次或每日1次,疗程2—3个月。)

口服铁剂治疗
? 采用亚铁剂口服补铁,促进铁的吸收。 ? 按元素铁计算补铁剂量,即每日补充元素 铁2~6 mg/kg,餐间服用,每日2~3次。 ? 可同时口服维生素C促进铁吸收。避免与牛 奶同服。 ? 应在Hb正常后继续补铁2个月,恢复机体储 存铁水平。 ? 间断补充元素铁1~2 mg/kg/次,每周1~2 次或每日1次亦可达到补铁的效果,疗程 2~3个月。

疗效判断标准
? 补铁3~4 天后网织红细胞开始升高,7~ 10天达高峰,2~3周后降至正常。 ? 补铁2周后血红蛋白量开始上升,4周后Hb 应上升20 g/L以上。 ? 补铁后如未出现预期的治疗反应,应考虑 诊断是否正确,患儿是否按医嘱服药,是 否存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原 因,应进一步检查或转诊。

缺铁性贫血

治疗与随访

?每1 mg元素铁相当于: ? 硫酸亚铁5mg、 ? 葡萄糖酸亚铁8mg、 ? 乳酸亚铁5mg、 ? 柠檬酸铁铵5mg、 ? 富马酸亚铁3mg。

缺铁性贫血
?随访

治疗与随访

? 时间:在补充铁剂后2-4周复查血红蛋白, 并了解服用铁剂的依从性,观察疗效。 ? 调整治疗方案:经病史询问和临床检查 以及补铁后未出现预期治疗反应的患儿, 应及时调整治疗方案。 ? 转诊:调整治疗方案1个月后仍然无效, 需进一步检查或转专科诊治。

缺铁性贫血
?转诊

治疗与随访

? 经病史询问和临床检查可疑为非营 养性贫血的患儿;

? 补充铁剂和叶酸后1-2周复诊血红蛋
白继续下降;

? 补充铁剂和叶酸4周后复诊血红蛋白
未上升。

缺铁性贫血

治疗与随访

?结案

?血红蛋白上升至正常,并 维持8周不下降。
?贫血症状及体征消失。

口服铁剂的副作用
?

恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜 色变黑、腹泻等 减少一半剂量,待副作用减轻后,

?

再加至常用量
?

餐后服用铁剂,可缓解胃肠道副作



谢谢聆听
jiangjingxiong@hotmail.com http://blog.sina.com.cn/jiangjingxiong


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