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完整病历范文






完整住院病历范文

内科教研室

完整住院病历(一) 姓名:潘×× 职业:个体户 性别:男 住址: 年龄:36 岁 病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠 籍贯:广州 入院日期:2007-9-3 民族:汉族 记录日期:2007-9-3 主诉:持续发热 4 天,伴咳嗽、咳痰 2 天。 现病史: 患者 4 天前起无明显诱因下出现发热, 为低热, 体温波动于 37.2~ 37.8℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛, 无关节肿痛。 遂到当地卫生所就诊, 予以抗生素静滴, 症状无好转。 前日仍发热, 并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少, 无臭味。后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难;无 胸闷、胸痛;无恶心、呕吐;无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片 示“右下肺炎” ,予以“立健诺” 、 “达力新”等抗感染治疗,效果不明显。今日 咳嗽加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚 可,睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急,无尿痛,尿量正常,大便如常。体重无明 显变化。 既往史: 平素体健, 前列腺炎病史数年; 否认有肝炎、 肺结核等传染病病史, 否认有糖尿病、高血压病史,无手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接 种史按计划进行。 系统回顾: 呼吸系统:详见现病史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:有尿频、尿急、尿痛,无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及 夜尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,无长期外地居留史,无血吸虫病疫区、疫水接触 史,无“肝炎” “结核”等传染病人接触史;无吸烟、饮酒嗜好;否认工业毒物、 粉尘及放射性物质接触史;否认有性病史及冶游史。 婚育史:27 岁结婚,配偶体健,夫妻关系和睦,育有一女,体健。 家族史:父母亲均健在,父亲患有高血压病史 10 余年,无兄弟姐妹,否认 家族中有类似患者,否认其它家族遗传病史。 体 格 检 查 体温 38.6℃,脉搏 100 次/分,呼吸 18 次/分,血压 118/91mmHg。

一般状况:发育正常,营养中等,呈急性病容,自主体位,检查合作。 皮肤粘膜:皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜 瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡 和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视, 巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约 4 毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡, 口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽红肿,咽反射存在, 扁桃体无肿大。 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝 颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,胸壁无静脉曲 张,无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱,背 部右侧第 8 至 9 肋间语颤增强,左侧无异常,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:右侧肩胛线第 8、9 肋间叩诊为浊音,其余为鼓音,肺下界位于右锁 骨中线第 6 肋间,右侧肩胛线第 9 肋间,左侧肩胛线第 10 肋间,移动度为 4CM。 听诊:双肺呼吸音清晰,于右侧肩胛线第 8、9 肋间可闻及小水泡音及管状 呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最明显,搏动范围直径约 2 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦 感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm) 2.5 2.5 3 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2.5 3.5 7 8.5

左锁骨中线距前正中线 9cm 听诊:心率 100 次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无额外心 音,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 100 次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管 弹性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍隆起,腹式呼吸为主,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、 胆囊肋下未触及,Murphy 征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛, 肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊: 肝浊音界存在, 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,无肝区和脾区叩击痛, 移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 4 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物, 无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室及器械检查结果 9 血常规:白细胞 10.39×10 /L,N 0.648。 胸部 X 线检查:右下肺炎 病 历 摘 要 潘冠深,男,36 岁,工人。发热四天伴咳嗽、咳痰 2 天。4 天前起无明 显诱因下出现持续性发热,无寒战;2 天前出现咳嗽、咳痰。咳白色粘液样痰, 量少,无臭味。后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困 难;无胸闷、胸痛,有尿频、尿急,无尿痛。查体:体温 38.6℃,脉搏 100 次/ 分,呼吸 18 次/分,血压 118/91mmHg,急性面容,无鼻翼煽动;咽红肿,胸部 无压痛,背部右侧第 8 至 9 肋间语颤增强,叩诊浊音,可闻及小水泡音及管状呼 吸音,心腹检查未见异常。血常规:白细胞 10.39×109/L,N 0.648;胸部 X 线 检查:右下肺炎。 入院诊断:1、右下肺炎 2、高血压病? 诊断依据: 1、右下肺炎(细菌性) 诊断依据: (1)低热 4 天,咳嗽、咳痰 2 天 (2)体温 38.6℃ ,咽红肿,急性面容

(3)右侧肩胛线第 8、9 肋间语音震颤增强,叩诊浊音,可闻及小水泡音及 管状呼吸音。 (4) WBC:10.39×109/L,胸片示:右下肺炎 2、高血压待查:监测血压,在不同的时间测量。 鉴别诊断: (1)肺结核 支持点:有低热,咳嗽,咳痰,胸片提示右下肺炎症,结核病变常见于上叶 尖后段或下叶尖段。 不支持点:无乏力,无咯血,无明显盗汗等结核毒性症状,无结核病人接触 史。 结论:肺结核不排除,行 PPD 皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以 明确诊断。 (2)病毒性肺炎 支持点:急性起病,有低热,咳嗽,咳痰症状。 不支持点:儿童及老年人、免疫力低下者多见,患者为青壮年,无头痛及全 身肌肉酸痛、无呼吸困难。胸片无间质性肺炎改变。 结论:可基本排除。 (3)急性气管-支气管炎 支持点:急性起病,有低热,咳嗽,咳痰症状。可有双肺呼吸音粗糙及散在 干湿性啰音。 不支持点: 多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变,胸片表现为肺纹 理增粗,该病人检查不支持。 结论:可基本排除。 诊疗计划: 1. 完善相关检查:三大常规,生化常规,痰细菌培养,PPD 皮试、血沉、痰 涂片找结核杆菌、肝功一组。 2. 予以抗感染治疗,对症支持治疗。 3. 嘱病人勤翻身拍背,促排痰。 4. 视病情及相关检查结果调整治疗方案。 医生签名:

完整住院病历(二) 姓名:陈×× 职业:工人 性别:女 住址: 年龄:33 岁 病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠 籍贯:贵州 入院日期:2007-7-7 民族:汉 记录日期:2007-7-7 主诉:畏寒发热、咳嗽、咳痰一月,加重二周。 现病史:患者近一月前因受凉出现畏寒、咳嗽、咳白色粘痰,伴咽痛、鼻塞、 流清涕,无寒战。2 日后出现畏寒后发热,伴气促,体温 38℃左右,平均每日一 次,自服药物和输液后 1~2 小时体温可降至 37℃,具体药物不详,咳嗽无明显 变化痰量增多,转为黄色脓痰,无胸闷、心悸,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。 两周前症状加重,发热是体温升至 39℃左右,最高体温达 41℃伴大汗,右肩胛 及右肩部疼痛,咳嗽时加重,伴腹泻、便秘,即于东莞石排医院就诊。门诊查胸 片示“右下肺炎” ,按肺炎予以治疗,症状可暂时缓解,但仍反复发作。患者今 日来我院就诊,门诊查 CT 示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。患病以来, 精神、睡眠欠佳,食欲不振一周,有便秘、腹泻,小便如常,体重无明显下降。 既往史:患者于 1998 年诊断为“心肌炎” ,治疗后未再发。否认“肝炎” 、 “结核” 、 “寄生虫”病史,无手术外伤史、外伤史,否认食物及药物过敏史。预 防接种史不详。无输血史。 系统回顾: 呼吸系统:有咳嗽、咳痰、气促,无发绀,无胸痛史,无盗汗、结核接触史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、 性功能改变。无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震 颤现象。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:患者出生于贵州,1998 年来广东东莞打工,无血吸虫病区疫水接 触史,无吸烟、酗酒史。平时饮食多规律,喜食辛辣。否认有性病史及冶游史。 婚育史:患者结婚 14 年,爱人体健,育有二子,均体健。 月经史:初潮 14—15 岁,月经周期不规律,行经期约 3—4 天,最后一次月 经为 6 月 22 日,月经量少,颜色暗红,无臭味。 家族史:父母亲均健在,否认家族性疾病和遗传性病史,家族中无类似疾病 史。 体 格 检 查 体温 39.2℃,脉搏 98 次/分,呼吸 20 次/分,血压 108/69mmHg。

一般状况:发育正常,营养中等,呈急性病容,自主体位,步态正常,精神 尚可,神智清楚,检查合作。 皮肤粘膜:皮肤无黄染,无瘀点、紫癜瘀斑及血肿,无皮疹,无静脉曲张, 皮肤温度高、湿度适中及弹性良好。无蜘蛛痣及肝掌,毛发分布正常。 淋巴结:颈部、锁骨上、腋窝、滑车上浅表淋巴结未及肿大。其余淋巴结未 查。 头部及其器官: 头颅:无畸形、对称,头发分布均匀,未触及肿块,无凹陷、压痛。 眼:眉毛无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见充血、水肿、 出血点、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无混浊、云翳、溃疡、瘢痕,双侧瞳孔 等圆等大、直径约 2.5 毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。 耳:耳廓无畸形,外耳道未见分泌物,鼓膜完整,乳突无压痛,听力粗试正 常。 鼻:鼻梁无塌陷,鼻翼略有扇动,双鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻中隔无弯 曲,鼻窦无压痛。 口:唇无发绀,口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,牙齿排列整齐,上切 牙略向前突出,牙龈无红肿、出血,伸舌居中无偏斜或震颤,咽未见明显充血, 两侧扁桃体无肿大。 颈部:对称,无颈项强直,未见静脉曲张,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形,双侧对称,未见出血点及静脉曲张,胸式呼吸为主,频 率 22 次/分,节律规整。 肺: 视诊:双肺呼吸动度基本相等。 触诊:双肺呼吸动度基本相等。右下肺语颤较対側减弱,未及胸膜摩擦音。 叩诊: 右下肺叩诊浊音, 左肺叩诊清音, 肺下界位于右锁骨中线为第 6 肋间, 肩胛线为第 9 肋间,左肩胛线第 10 肋间,移动度约 4 厘米。 听诊:左肺呼吸音粗,右下肺呼吸音减弱,可闻及少许湿啰音,未及胸膜摩 擦音。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最明显,搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦 感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm) 2.5 2.5 3 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 3 4 7 8.5

左锁骨中线距前正中线 9cm 听诊:心率 98 次/分,律齐,第一心音略有增强,各瓣膜听诊区未闻及杂 音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 98 次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹

性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:腹平坦,未见腹壁静张、出血、瘀斑,未见胃肠型、蠕动波。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及, Murphy 征 (-),肝浊音界存在,无液波震颤。 叩诊:轻度鼓音,移动性浊音阴性,肝浊音界存在,无肝区、双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 6 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:未检。 脊柱四肢:无畸形,脊柱无侧弯,关节无红肿、活动自如,下肢未见水肿。 神经系统:角膜反射、腹壁反射正常存在。膝腱反射、跟腱反射正常对称, 无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。脑膜刺激 征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性,无颈项强直。 实验室及器械检查结果 东莞石排医院 2007-6-24 胸部 X 线检查:右下肺炎 2007-7- 1 血常规:WBC 16.8×109/L N 0.91 2007-7- 3 CRP 41mg/L ESR 56mm/L 2007-7- 4 CT 示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。 病 历 摘 要 陈德琴,女,33 岁,工人。畏寒发热、咳嗽、咳痰一月,加重二周。发热频 率由每天一次逐渐增至 2—3 次每周,发热时体温由 38℃左右升至 40℃以上,咳 黄色脓痰伴气促、大汗,右肩胛下及右肩部疼痛有腹泻、便秘。无胸闷、心悸、 恶心、呕吐,精神睡眠差,小便略黄。查体:体温 39.2℃,脉搏 98 次/分,呼 吸 04 次/分,血压 108/69mmHg,神清,皮肤无黄染,淋巴结未及肿大,口唇无 明显发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。右下肺语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音减弱 可及少许湿啰音, 左肺呼吸音粗, 叩诊清音。 心腹未见明显异常。 胸部 X 线检查: 9 右下肺炎 . 血常规: WBC 16.8 × 10 /L N 0.91 CRP 41mg/L ESR 56mm/L; CT 示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。 入院诊断:1.发热查因 2.右下肺炎 诊断依据:右下肺炎 依据:患者 1 月前出现反复畏寒发热、咳嗽、咳痰伴气促等症状。查体 示体温 37.2℃. 右下肺语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音减弱可及少许湿啰音,左 肺呼吸音粗,叩诊清音。外院查胸片和 CT 均示右下肺炎征象,血常规:WBC 16.8 ×109/L N 0.91。可于本院查胸片或 CT 进一步确诊。 鉴别诊断: 1. 败血症 支持点:患者发热反复发作间歇期可至正常范围内,呈驰张热型且发病 急骤,体温迅速升高。患者有咳嗽、咳痰 WBC 16.8×109/L 支持感染的前提 条件。 不支持点:患者无皮疹、关节红肿、疼痛、肝脾肋下未触及。抗感染治 疗后病情没有明显好转,反有加重。

结论:做血培养可以鉴别。 2. 疟疾 支持点:患者开始发热平均每日一次,高热、体温可迅速上升至 40℃以 上,持续 1—2 小时后经输液或可自行缓解。 不支持点:患者近一周发热频率增加,最高达 3—4 次每周。无输血史。 无类似疾病病人接触史。 结论:基本可以排除。 3. 恙虫病 支持点:起病急,短时间体温升高至 39℃--40℃以上,驰张热型发热。 不支持点:无淋巴结肿大,肝脾肋下未及,未见皮疹。 结论:详细体格检查在腹股沟、腋窝等处隐藏且皮肤皱缩易出汗部位。 寻找是否有焦痂这中央凹陷边缘隆起的溃疡有助于诊断。 诊疗计划: 1、完善相关检查 2、暂予以抗感染、止咳、化痰等治疗,必要时给与物理降温。 3、根据病情变化接检查结果调整治疗方案。

医生签名:

完整住院病历(三) 姓名:杨×× 职业:农民 性别:女 住址: 年龄:30 岁 病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠 籍贯:广州 入院日期:1996、10、15 9:00Am 民族:汉 记录日期:1996、10、15 3:00Pm 主诉:劳累后心悸、气促十年,双下肢浮肿一周。 现病史:缘患者于 1986 年起每天行快步、骑车或负重时有心悸、气促感, 休息后上述症状减轻或消失。曾在广州医学院第一附属医院门诊就诊,谓之“心 脏有杂音” ,因症状并不严重故未作系统诊治,照常工作。1992 年起每天登上三 楼时感气促,尚能胜任一般家务劳动,故仍未在意。1995 年春节前因大扫除过 劳后,再度出现心悸、气促加重,伴咳嗽、咯血丝痰,即在附近朝阳医院住院。 经静脉滴注“青霉素” 、 “葡萄糖” ,口服“止咳药”等药物治疗后,症状渐缓解, 当时具体用药剂量不详。两周后症状消失出院,出院诊断为“风湿性心脏病,二 尖瓣狭窄” 。出院后患者一直间断在该院复诊和广医一院门诊,口服“利尿剂、 护心药物” ,具体药名及剂量不详,自身感觉较以前为好。一周前病人受凉后出 现咳嗽,咯较多白色泡沫痰,间有痰中带血,件明显心悸,稍活动即气促甚,难 以平卧, 并出现双下肢浮肿, 自服门诊所开上述药药物后症状未能缓解而于今日 收住我院。 本次起病后有发热, 最高体温达 38.7℃, 出汗较多, 全身酸痛不适. 但 无寒战,无游走性关节疼痛现象。上腹饱胀,胃纳差。小便量减少,色深。大便 每二日一次,成形。一周来未服用过“洋地黄”制剂。 既往史:患者一向体质较弱,自幼经常咽痛发作。否认有“肝炎” 、 “结核” 等传染病史。按时预防接种。否认有药物、食物过敏史。无外伤、手术史。 系统回顾: 呼吸系统:自幼常有咽痛,发作时咽部有异物感并伴有发热,服“消炎片” 数日即愈。无反复慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无哮喘发作史,无胸痛现象。 循环系统:见现病史。否认有血压增高及晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。 造血系统:无牙龈出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。 代谢及内分泌系统:无食欲亢进、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无 多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统:无游走性关节红、肿,热、痛,无关节畸形、肌痛、肌肉萎 缩。 神经系统: 间有头昏、 头痛, 但无眩晕及晕厥发作, 无意识丧失及抽搐现象, 无感觉异常、视力障碍及记忆力减退。 个人史:原籍出生、长大,一直务农。未到过其他地方,无疫水接触史。病 者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程序初中,毕业后未再升学。个性较 沉静,无烟酒嗜好。否认爱人有性病史及冶游史。

婚姻史:结婚已 6 年,爱人 33 岁,体健,夫妻关系和睦。 月经及生育史:14 4~6 1996.10.5,月经量一般,无血块及痛经史,经期 24

规则,白带量不多,无异味,婚后避孕,未生育。 家族史:父母亲均健在,有 1 弟 l 妹,均健康。家族史无类似病者。否认家 族中有精神病、遗传病等患者。 体 格 检 查 体温 38℃,脉搏 83 次/分,呼吸 32 次/分,血压 100/70mmHg 一般状况:发育正常,营养中等,呈慢性病容,表情倦怠,懒于答言,半卧 位,呼吸短促,神志清楚,检查合作。 皮肤粘膜:皮肤色泽正常,无黄染,无皮下出血点及瘀斑,未见环形红斑与 皮下结节,无蜘蛛痣及肝掌,毛发分布正常,皮肤温度较高但四肢端偏冷,湿度 及弹性正常。双下肢踝关节以下凹陷性水肿。 淋巴结:两颌下均可触及一个淋巴结,直径 1.0 厘米、质软、能移动、有轻 度压痛。全身其他部位浅表淋巴结无肿大。 头 部: 头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。双颊潮红。 眼:眼睑无水肿、下垂、倒睫,险结膜未见出血点、有轻度充血及滤泡增生, 眼球无凸出或凹陷、无震颤、无运动障碍,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等圆等 大、直径约 3 毫米、对光反射存在、辐辏反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无流涕,鼻旁窦 无压痛。 口:唇色轻发绀,口腔粘膜无出血点及溃疡,腮腺导管开口正常,伸舌居中 无偏斜,有较薄舌苔、色白,牙龈无红肿溢脓,牙齿排列整齐,7龋牙,两侧扁桃体 Ⅱ度肿大,轻度充血,隐窝清晰可见,右侧可见 3-4 个针尖大小白色渗出物,咽喉 部稍发红,声音无嘶哑。 颈 部: 无抵抗感, 颈动脉搏动无增强或减弱现象,可见颈静脉怒张,肝颈回 流征阳性气管居中,甲状腺不大。 胸 部:胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无静脉曲张,无皮下气肿,无胸 骨压痛或叩痛,乳房扁平、松驰、无硬结及包块,乳头无分泌物。 肺: 视诊:呼吸运动对称性增强,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:语颤对称、无增强或减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:双肺清音。双侧肺下界正常对称,锁骨中线为第 6 肋间,腋中线为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。移动度双侧对称正常,为 6 厘米。 听诊: 双肺呼吸音增粗, 两肺有散在干性罗音, 于肺底部可听到中小水泡音, 以右侧显著。语音传导对称,无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。 心: 视诊:心前区隆起,心尖搏动弥散,以左侧第 6 肋间锁骨中线外 2 厘米处最 明显,搏动范围约 3×3 厘米。

触诊:可触及抬举性心尖搏动,心尖部可触及舒张期震颤,无心包摩擦感, 触诊心尖搏动位置同视诊。 叩诊:心脏向两侧扩大,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm) 2 4 5 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 5 7.5 9.5 10 11

左锁骨中线距前正中线 8.5cm。 听诊:心率 100 次/分,心律绝对不齐。S1 增强,有强弱不等现象;S2 增强, 分裂; 未闻及 S3、 S4。 可闻开瓣音, 无喷射音、 喀喇音(Click)、 心包叩击音(Knock)、 奔马律等额外心音。心尖部(A):SM3/6 级杂音,向左腋下传导,MDM4/6 级杂音, 较局限。胸骨左缘第 4、5 肋间可闻及;SM2/6 级杂音,吸气时增强。未闻及心 包摩擦音。 周围血管:脉搏短绌,无毛细血管搏动征、大血管枪击音及 Duroziez 二重 杂音,无水冲脉、奇脉、交替脉等。 腹 部:视诊:稍隆起,未见胃型、肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,脐无外 凸,可见腹壁静脉曲张(血流上行性),未见手术疤痕。 触诊:腹软,无压痛及反跳痛,无液波震颤,无振水音,腹部未扪及包块。 肝在右锁骨中线肋缘下 3 厘米触及、中等硬度、边缘钝、表面光滑、有轻压痛, 脾及胆囊均未触及,Murphy 征(-)。双肾未触及,输尿管点无压痛,肋脊点及肋 腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,无肝区叩击痛。移动 性浊音可疑阳性。双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 4 次/分,但较弱。未闻及血管杂音。 生殖器:无异常发现。 肛门直肠:无脱肛及外痔。 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常,五肢体瘫痪,肌力 V 级。角膜反射、腹壁反射等浅 反射正常存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟膝反射、桡骨膜反 射等深反射存在, 无增强或减弱。 Babinski 征、 Oppenheim 征、 Gordon 征、 Conda 征、Hoffmann 征、Kemig 征、髌阵挛、踝阵挛等病理反射征均阴性。 实验室及器械检查结果 1、 血常规(96.10.15): 红细胞 4. 56× 1012/L, 血红蛋白 118g/L 白细胞 13.65 ×109/L,分叶核 0.82、嗜酸 O.01、淋巴 0.16、大单核 0.01。 2、尿常规(96.10.15):深黄色、微浊、酸性、比重 1.019、蛋白(+)、糖(-)。 白细胞 3~5 个/高倍。透明管型(+)/高倍。 病 历 摘 要 患者扬××,女,30 岁,农民,因劳累后心悸、气促十年,双下肢浮肿一周 于 1996 年 10 月 15 日入院。患者于 1986 年起出现劳累后心悸、气促,休息可减 轻,因症状不重而未作系统治疗。1992 年开始每于登三楼时也有气促感。1995 年春节因过劳后出现咳啉、咯血丝痰,心悸、气促,在附近朝阳医院住院两周后

症状消失,出院诊断为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄” 。以后间断服药,感觉良 好。一周前受凉后再度出现咳嗽、咯白色泡沫痰,痰中带血伴明显心悸、气促、 难以平卧,并出现双下肢浮肿、尿少、发热达 38.7℃,自服药物后无效而第一 次收住我院治疗。该次起病后未服用“洋地黄”制剂。患者自幼常有咽痛发作, 但无游走性关红、肿、热、痛史。入院体查:T 38℃、P 83 次/分、R32 次/分, Bp100/70mmHg。神志清楚,表情倦怠,半卧位,呼吸短促。皮肤及巩膜无黄染, 无皮下出血点及瘀斑,末见环形红斑及皮下结节。两颌下均可触及一个直径为 1.0 厘米大小、质软、能移动、有轻压痛之肿大淋巴结。头颅五官无畸形,双颊 潮红,唇色轻度发绀,两侧扁桃体Ⅱ度肿大、轻度充血、右侧可见 3~4 个针尖 大小白色渗出物。颈软,气管居中,甲状腺不大,可见颈静脉怒张,肝颈回流征 阳性。 双肺呼吸音增粗, 有散在干性罗音, 双肺底可闻中小水泡音, 以右侧显著。 心尖搏动弥散,以左侧第 6 肋间锁骨中线外 2 厘米处最明显,搏动范围约 3×3 厘米。可触及抬举感心尖搏动,心尖部可触及舒张期震颤。心界向双侧扩大。心 率 100 次/分,心律绝对不齐,S1 增强,有强弱不等现象,S2 增强、分裂,可闻 及开瓣音(OS)。 心尖部(A): SM3°~/6°向左腋下传导, MDM4°/6°, 较局限。 胸骨左缘 4、5 肋间:SM2°/6°,吸气时增强。有脉搏短绌现象。腹稍隆起,可 见腹壁静脉曲张(血流上行性),肝于右锁骨中线肋缘下 3 厘米、表面光滑,边缘 钝、有触痛、无叩痛,脾末触及,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音较弱。四肢关节 无畸形,无杵状指(趾) ,双下肢踝关节以下凹陷性水肿。神经系统生理反射存 在,未引出病理反射体征。实验室检查: (1)血常规:红细胞 4.56×1012/L,血 红蛋白 118g/L,白细胞 13.65×109/L,分叶核 0.82。 (2)尿常规:蛋白(+),白 细胞 3~5 个/高倍,透明管型(+)/高倍。 初步诊断: 1、风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全(狭窄为主) 心脏扩大 心房颤动 心功能Ⅳ级 2、风湿热待排除 3、心源性肝硬化待排除 4、肺部感染 5、慢性扁桃体炎急性发作 6、砂眼(双) (1) 7 7、龋牙 诊断依据: 1、青年女性,自幼有咽痛史,有劳累性心悸、气促十余年,症状逐渐加重并 有咯血痰史,该次因受凉后症状再发并有咳嗽、发热、双下肢浮肿、尿少、不能 平卧、上腹饱胀。 2、体查,半卧位、呼吸短促、面颊潮红、唇轻发绀,颈静脉怒张、肝颈回 流征阳性,双肺有干湿罗音。心尖搏动弥散,触诊有舒张期震颤,心界扩大,心 率快,律不齐,S1、S2 增强,可闻开瓣音、心尖部可闻及 SM3/6 级杂音及 MDM4/6 级杂音。肝大,双下肢凹陷性水肿。 3、血常规白细胞总数及分叶核均增高,尿常规有蛋白、白细胞及透明管型。

鉴别诊断: 1、风湿热 支持点:年青女性,过去有“风心病”史,近期有受凉后出现的上呼吸道症 状, 发热, 有左右心功能不全表现, 体查有心脏扩大, 心脏杂音及心律失常存在, 血白细胞计数增高。 不支持点:无典型皮下结节压环形红斑,无舞蹈征,无游走性关节红、肿、 热、痛。 结论:不能排除。需要 ASO、ESR、CRP、心电图、心肌酶学等检查及临床观 察进一步排除。 2、风心病伴亚急性感染性心内膜炎 支持点:有“瓣膜病”基础心脏病,有上呼吸道感染史,有发热,及蛋白尿 等改变。 不支持点:全身中毒症状不明显,元皮肤粘膜出血点,未见 Osler 结节或 Janeway 病变,脾无肿大,无杵状指(趾),无明显动脉栓塞现象。 结论:需进一步排除。应多次血培养+药敏试验以及作超声心动图检查。 3、原发性扩张型心肌病 支持点:年青女性,有心脏扩大,心律失常,左右心功能不全。 不支持点:诊断“原发性扩张型心肌病”应采取排除诊断法。本例已有明确 风心病病史,故可以排除。 诊疗计划: 1、一般对症治疗 包括卧床、吸氧、镇静剂(必要时)、低盐易消化饮食、注 意水电解质酸碱平衡、加强护理等。 2、选择敏感抗生素抗感染以消除心衰之主要诱因。 3、针对心功能不全可选用强心剂(洋地黄类)、利尿剂及扩血管药物。 4、 心律失常(心房颤动)的治疗,主要控制心室率。 在选用洋地黄制剂的同时, 根据病情必要时可加用β-受体阻滞剂或其他抗心律失常药物如异搏定、普罗帕 酮或胺碘酮等。 5、心衰纠正后请心脏外科会诊有无手术指征及术式。 6、抽血查抗”0” 、血沉、C 反应蛋白、抗 DNA 酶 B(Anti-DNaseB)等,申请 胸部 X 光片,超声心动图,心电图等检查。 7、有风湿活动时还应抗风湿治疗。有亚急性心内膜炎存在时应选用敏感抗 生素治疗 6~8 周。 医师签名:

完整住院病历(四) 姓名:王×× 职业:工人 性别:男 住址: 年龄:59 岁 病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠 籍贯:广州 入院日期:2005-4-8 民族:汉 记录日期:2005-4-8 主诉:反复咳嗽、咳痰 10 年,复发、加重伴气喘 1 周。 现病史:患者 10 年前起无明显诱因下出现咳嗽、咳痰,晨起较重,白天较 轻,晚间睡前有阵咳或排痰,早晨痰较多,常为白色粘液或浆液泡沫样痰,病初 无伴气喘,无发热。曾到当地医院诊断为“慢性支气管炎” ,应用药物治疗(具 体不详)后症状有所改善。但上述症状反复出现,多在冬春季发作,每年大约持 续 3-4 月,性质同前。近 1 周感冒后,咳嗽、咳痰复发且加重,伴有轻度气喘, 爬楼时出现,但夜间能平卧,无夜间阵发性呼吸困难,无心悸,无发热,无咯血, 无胸痛。遂到我院门诊就诊,查肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍,第一 秒用力呼气量占用力肺活量的比值 FEV1/FVC 减少(小于 70%) ,最大通气量减少 (小于预计值的 80%) ” 。门诊拟“慢性阻塞性肺部疾病”收入院。本次发病以来, 精神和食欲尚好,睡眠正常,大小便正常,体重无明显改变。 既往史:平素体健,否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高 血压病史,无手术外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:见现病史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,未到过疫区,无疫水接触史,无外出旅居史,病 者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度高中毕业。抽烟 30 余年,每日 约 20 支,无饮酒嗜好。否认有性病史及冶游史。 婚育史:患者 30 岁结婚,育有一子一女,夫妻感情好,爱人体健。 家族史:父母亲均健在,有一弟一妹,以及一子一女,均健康。家中成员否 认有类似症状,否认有肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病史及家 族遗传病史。 体 格 检 查 体温 36.5℃,脉搏 80 次/分,呼吸 24 次/分,血压 110/80mmHg。

一般状况:发育正常,营养中等,呈慢性病容,表情倦怠,自主体位,呼吸 稍促,神志清楚,检查合作。 皮肤粘膜:皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜 瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡 和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视, 巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡, 口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽稍发红,两侧扁桃 体 I 度肿大,轻度充血,声音无嘶哑。 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝 颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,双乳房对称无 硬结及包块,乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱,无胸膜 摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称,锁骨中线为第 6 肋间,腋中线 为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。移动度双侧对称正常,为 6 厘米。 听诊:双肺呼吸音增粗,两肺有散在干、湿啰音,咳嗽后减少。语音传导对 称,无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最明显,搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦 感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm)

Ⅱ 3 Ⅲ 4 Ⅳ 5.5 Ⅴ 7.5 左锁骨中线距前正中线 8.5cm 听诊:心率 80 次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无额外心音, 心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 80 次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹 性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍隆起,腹式呼吸存在,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、 胆囊肋下未触及,Murphy 征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛, 肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊: 肝浊音界存在, 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,无肝区和脾区叩击痛, 移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 4 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物, 无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室及器械检查结果 9 血常规:白细胞 12.0×10 /L,N 0.82。 胸部 X 线检查:两肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影,以下肺野 明显。 肺功能检查: 中度阻塞性通气功能障碍,第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值 FEV1/FVC 减少(小于 70%) ,最大通气量减少(小于预计值的 80%) 。 心电图:正常范围。 痰涂片与痰培养:痰涂片示革兰氏阳性球菌,痰培养见肺炎链球菌生长。 痰嗜酸性粒细胞计数:正常。 病 历 摘 要 王××,男,59 岁,工人。反复咳嗽、咳痰 10 年,复发、加重伴气喘 1 周。 抽烟 30 余年,每日约 20 支。查体:体温 36.5℃,脉搏 80 次/分,呼吸 24 次/ 分,血压 110/80mmHg,自动体位,神清合作。咽稍发红,两侧扁桃体 I 度肿大, 轻度充血,颈静脉未见怒张,双肺呼吸音增粗,两肺有散在干、湿啰音,咳嗽后 减少,心界不大,心率 80 次/分,律整,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软, 全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无凹陷性水肿,神经系统检查未见 异常。血常规:白细胞 12.0×109/L,N 0.82。胸部 X 线检查:两肺纹理增粗、

2.5 2.5 3.5

紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影,以下肺野明显。肺功能检查:中度阻塞性 通气功能障碍,第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值 FEV1/FVC 减少(小于 70%) ,最大通气量减少(小于预计值的 80%) 。心电图:正常范围。痰涂片与痰 培养:痰涂片示革兰氏阳性球菌,痰培养见肺炎链球菌生长。痰嗜酸性粒细胞计 数:正常。 入院诊断:慢性阻塞性肺部疾病(急性加重期) 诊断依据: 1、中年男性,慢性病程,长期大量吸烟史。 2、反复咳嗽、咳痰,每年发病时间≥3 个月,连续 2 年以上。近 1 周感冒 后复发且症状加重伴气喘,体检两肺可闻及干、湿啰音,咳嗽后减少。 3、X 线胸片、肺功能测定符合慢性气道炎症和通气功能障碍。 4、血常规、痰培养提示急性感染。 鉴别诊断: 1、支气管哮喘:可有哮喘或其他过敏性疾病家族史。常于幼年起病,表现 发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理变化及化 学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时呼气延长、双肺可闻及弥 漫性哮鸣音,上述症状可经治疗或自行缓解。症状不典型者,做支气管舒张试验 或支气管激发试验及最大呼气流量峰值(PEFR)日内变异率可助诊断。与咳嗽变 异型哮喘较难鉴别,它常有反复发生的顽固性咳嗽和气道反应性增高,抗生素、 止咳药物疗效差,平喘药有效。 2、支气管扩张症、肺结核、肺癌、矽肺:支气管扩张症常有幼年发生麻疹、 百日咳、肺炎病史。成年后反复咳嗽、咳痰,合并细菌感染时咳大量脓痰,痰液 静置后可分层。 部分病人可反复咯血。 病变部位固定性湿啰音, 可有杵状指 (趾) 。 肺结核有咳嗽、咯血,痰量少,多有结核中毒症状。肺癌以顽固性刺激性咳嗽、 反复或持续性痰中带血为主。矽肺有粉尘吸入职业史。该病人病史、症状、体征 与这些疾病不符。X 线胸片、胸部 CT、痰液细菌及细胞学检查、纤维支气管镜检 查等可有助于明确诊断。 3、慢性心功能不全:有心脏病史,发病时常有夜间发作性喘憋、咳嗽,痰 量不多,坐起后可减轻或缓解,双下肺湿啰音,两下肢浮肿,胸片、心电图、超 声心电图检查可助诊断。 4、胃食道反流病:可致慢性咳嗽,但常有反酸、胸骨湖灼热感、 “烧心”感、 嗳气。内镜检查、24 小时食管 pH 检测有助诊断。 5、系统性红斑性狼疮可累及肺脏而致咳嗽,但以皮肤粘膜、关节症状为主 要表现,常有多系统损害。检测自身抗体如抗核抗体、抗 dsDNA 抗体、抗 ENA 抗体等可有助明确诊断。 治疗原则: 1、确定急性加重期的原因(如细菌或病毒感染)及病情严重程度。 2、支气管扩张药 3、控制性吸氧 4、抗生素 5、祛痰药 6、必要时,糖皮质激素。 医生签名:

完整住院病历(五) 姓名:吴×× 职业:公务员 性别:女 住址: 年龄:33 岁 病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠 籍贯:广州 入院日期:2005-4-8 民族:汉 记录日期:2005-4-8 主诉:反复发作胸闷、气喘 30 年,复发伴呼吸困难 3 天。 现病史:患者 30 年前开始出现发作性胸闷,气喘,多于夏季梅雨时期发作, 有时感冒后诱发,伴有频繁咳嗽,咳白色泡沫痰,量较多。先后多次到当地医院 诊断为“支气管哮喘” ,发作轻时服用“氨茶碱”可缓解,病重时常需住院静脉 输液方可缓解。缓解期无咳痰、无胸痛、无咯血。此次因新房装潢,闻及油漆味 诱发,数分钟后自服“氨茶碱”无效,并很快出现呼吸困难,大汗,夜间不能入 睡,在外院静脉滴注“青霉素”2 天效果差,遂到我院急诊,拟“支气管哮喘(急 性发作期) ”收入院。此次发病以来,无发热、无心悸、无胸痛、无夜间阵发性 呼吸困难,食欲一般,精神和睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。 既往史:自幼体弱,否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高 血压病史,无手术外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接种按时完成。 系统回顾: 呼吸系统:见现病史。 循环系统:无心悸、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,未到过疫区,无疫水接触史,无外出旅居史,病 者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度大学本科。无吸烟饮酒嗜好。否 认有性病史及冶游史。 婚姻史:27 岁结婚,育有一女,夫妻感情好,爱人体健。 月经、生育史:月经史 14 3-5 LMP 2005、3、20,月经量一般,无血 28-30 块及痛经史,经期规则,白带量不多,无异味。孕 1 产 1,足月顺产 1 女,无产 后大出血史,无流产史。工具避孕。 家族史:父母亲均健在,有两个哥哥,二哥有类似发病。家中其他成员否认 有类似症状,否认有肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病史及家族 遗传病史。

体 格 检 查 体温 36.5℃,脉搏 130 次/分,呼吸 36 次/分,血压 90/70mmHg。 一般状况:发育正常,营养中等,面容憔悴,精神萎靡,呼吸急促,被迫端 坐,神志清楚,检查欠合作。 皮肤粘膜:皮肤稍发绀,大汗淋漓,无潮红或苍白,无黄染,无瘀点、紫癜 瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡 和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度和弹性正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视, 巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、溃 疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡, 口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽无充血,两侧扁桃 体不大,声音无嘶哑。 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝 颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓饱满,无胸骨压痛或叩痛,双乳房对称无硬结及包块,乳头无分 泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动度减小,呼气费力,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:病人不能配合,未做。 叩诊:双肺叩诊近于过清音。双侧肺下界正常对称,锁骨中线为第 6 肋间, 腋中线为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。移动度叩诊病人不能配合。 听诊:双肺弥漫性哮鸣音,呼气期明显,呼气时间明显延长,两肺底无湿性 啰音。语音传导病人不能配合,未做。无胸膜摩擦音、捻发音。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最明显,搏动范围直径约 2 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦 感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm)

Ⅱ 3 Ⅲ 4 Ⅳ 5.5 Ⅴ 7.5 左锁骨中线距前正中线 8.5cm 听诊:心率 130 次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无奔马律, 心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 130 次/分,节律整齐,有奇脉,无脉搏短绌、血管弹性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍隆起,腹式呼吸存在,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、 胆囊肋下未触及,Murphy 征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛, 肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊: 肝浊音界存在, 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,无肝区和脾区叩击痛, 移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 4 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:未检。 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室及器械检查结果 外院:肺功能:PEF 为 50% 预计值 动脉血气分析:pH 7.24,PaCO2 46mmHg,PaO2 50mmHg,SO2 85%,HCO3- 14.2 mmol/L 本院急诊:血常规:白细胞 12.3×109/L,N 0.86,L 0.12 尿常规:正常 生化:Na+、K+、Cl、Ca+均在正常范围,BUN 8.65 mmol/L,Cr、ALT、 AST、TBIL 正常。 床边 X 线胸片:两肺透亮度增高,未见实质性病变。 床边心电图:窦性心动过速。 病 历 摘 要 吴××,女,33 岁,公务员。反复发作胸闷、气喘 30 年,复发伴呼吸困难 3 天。于夏季梅雨时期发作,有时感冒后诱发,伴有频繁咳嗽,咳白色泡沫痰, 量较多。曾在当地医院诊断为“支气管哮喘” ,发作轻时服用“氨茶碱”可缓解, 病重时常需住院静脉输液方可缓解。此次因新房装潢,闻及油漆味诱发,数分钟 后自服“氨茶碱”无效,并很快出现呼吸困难,大汗,夜间不能入睡,在外院静 脉滴注“青霉素”2 天效果差,又急诊收入院。患者二哥也有类似发病。查体: 体温 36.5℃,脉搏 130 次/分,呼吸 36 次/分,血压 90/70mmHg。面容憔悴,精 神萎靡,呼吸急促,被迫端坐,神志清楚,检查欠合作。皮肤稍发绀,大汗淋漓,

2.5 2.5 3.5

口唇发绀,胸廓饱满,呼吸运动度减小,呼气费力,双肺叩诊近于过清音。双肺 弥漫性哮鸣音, 呼气期明显, 呼气时间明显延长, 两肺底无湿性啰音。 心界不大, 心率 130 次/分, 律齐, 心音正常, 无奔马律, 心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音, 有奇脉,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无凹陷性水肿,神 经系统检查未见异常。 外院: 肺功能: PEF 为 50% 预计值。 动脉血气分析: pH 7.24, PaCO2 46mmHg,PaO2 50mmHg,SO2 85%,HCO3- 14.2 mmol/L 本院急诊:血常规: 白细胞 12.3×109/L,N 0.86,L 0.12。尿常规:正常。生化:Na+、K+、Cl、Ca+ 均在正常范围,BUN 8.65 mmol/L,Cr、ALT、AST、TBIL 正常。床边 X 线胸片: 两肺透亮度增高,未见实质性病变。床边心电图:窦性心动过速。 初步诊断:支气管哮喘急性发作期(重度) 诊断依据: 1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、 物理及化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 3、病情轻时口服氨茶碱即可缓解症状。此次出现明显呼吸困难,大汗,精 神萎靡,血压偏低,呼吸频率>30 次/分,心率>120 次/分,奇脉,PaO2 50mmHg, PaCO2>45mmHg,提示属重度发作。 4、排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 鉴别诊断: 1、心源性哮喘:见于急性左心衰竭。多表现为夜间突然出现气急、端坐呼 吸、发绀、烦躁不安、大汗淋漓、刺激性咳嗽、咳粉红色泡沫痰。坐起后呼吸困 难可减轻或缓解。病人常有夜间憋醒的病史。发病年龄较大,常有高血压、冠心 病、 风心病等基础疾病。 体检时双肺可闻及弥漫性哮鸣音、 两肺底广泛的湿啰音, 心脏向左扩大,心尖区可有奔马律和病理性杂音,心率增快。X 线胸片示心脏增 大,肺瘀血,叶间裂变宽,可见 Kerley B 线,血和痰中嗜酸性粒细胞不高,可 与哮喘鉴别。 2、慢性肺部阻塞性疾病:多见于中老年人,常有长期重度吸烟史,长期咳 嗽、咳痰伴发喘息,或气短,活动后加重。查体可有桶状胸,叩诊呈过清音,肺 下界下移,呼吸音普遍减弱。发作多与支气管感染有关,感染控制后症状缓解。 秋冬加重,夏季缓解。支气管舒张试验 FEV1 改善率小于 15%,肺功能检查示阻 塞性通气功能障碍,缓解期也不能恢复正常,且常有弥散功能减低。无过敏史, 血和痰中嗜酸性粒细胞计数不高。对β2 受体激动剂、糖皮质激素治疗的反应不 如哮喘明显。 3、支气管肺癌:好发于吸烟的中老年男性。常有痰中带血,憋闷或喘息持 续存在且进行性加重,肺部听诊哮鸣音多局限,或吸气时明显。平喘药效差或无 效。痰找癌细胞、胸片、CT、纤维支气管镜检查可确诊。 4、变态反应性肺浸润:见于热带性嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞 增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药 品、职业粉尘等。多有接触史,症状较轻,常有发热,胸部 X 线检查可见多发性、 此起彼伏的淡薄斑片浸润影,可自行消失或再发。肺组织活检有助于诊断。 治疗原则:消除病因,解除气道阻塞,控制急性发作。

医生签名:

完整住院病历(六) 姓名:郭× 职业:工人 性别:男 住址: 年龄:72 岁 病史叙述者:病者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠 籍贯: 人院日期: 民族:汉 记录日期: 主诉:反复咳嗽、咳痰二十余年,伴活动后气喘 5 年,症状加重并出现下肢 浮肿 5 天。 现病史:患者二十年前反复出现咳嗽,咳痰,痰量不多,为白色粘痰,每年 均有发作,持续数月,多次在当地医院就诊,具体诊治过程不详。五年前无明显 诱因下出现活动后气喘,休息时减轻,时伴有心悸,无夜间阵发性呼吸困难和端 坐呼吸,无胸痛,无咯血。曾到当地医院住院,出院诊断为“慢性阻塞性肺部疾 病,肺心病” ,予“抗炎” 、 “利尿剂” 、 “止咳药”等,症状体征好转后出院,以 后上述症状逐渐加重,并于五天前出现双下肢浮肿,可凹性,早晨较轻,晚间较 重,伴有心悸。为进一步诊治经门诊拟“慢性阻塞性肺部疾病,肺心病” 收入 院。此次发病以来,无发热,尿量减少,尿色黄,大便正常,无腹痛、腹泻,无 体重下降,胃纳一般。 既往史:患者既往无特殊,否认高血压病、冠心病、风心病、心肌病,否认 糖尿病,肝炎和肺结核病史,否认手术,外伤史,否认食物和药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统:见现病史。 循环系统:无心悸、胸痛史、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:患者在原籍出生和长大,未到过疫区,中学文化程度,有 30 年吸 烟史,每日 1-2 包,已戒烟 5 年,无饮酒史。无冶游史。 婚育史:已婚 50 年,育有三子一女,妻子及子女体健。夫妻关系和睦。 家族史:父母双亡,死因不明。有两个弟弟和三个妹妹。否认高血压,糖尿 病病史,否认肝炎,肺结核史,否认家族遗传病史。 体 格 检 查 体温 36.5℃,脉搏 110 次/分,呼吸 28 次/分,血压 150/80mmHg。 一般状况:发育正常,营养中等,体型消瘦,面容憔悴,呼吸稍促,自动体 位,神志清楚,检查合作。

皮肤粘膜:皮肤稍发绀,无潮红或苍白,无黄染,无瘀点、紫癜瘀斑及血肿, 无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无溃疡和斑痕,毛发分布正常, 皮肤温度、湿度和弹性正常。双下肢凹陷性水肿。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。发色正常、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视, 巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、溃 疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡, 口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽无充血,两侧扁桃 体不大,声音无嘶哑。 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,可见颈静脉怒张,肝 颈回流征阳性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:桶形胸,无胸骨压痛或叩痛,双乳房对称无硬结及包块,乳头无分泌 物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动度减小,混合性呼吸困难,肋间隙增宽。 触诊:胸廓扩张度对称性减弱,语颤稍弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:双肺叩诊过清音。双侧肺下界正常对称,锁骨中线为第 6 肋间,腋中 线为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。肺下界移动度为 6cm。 听诊:双肺呼吸音低,可闻散在干、湿性啰音。语音传导稍弱。无胸膜摩擦 音、捻发音。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线外 2 厘米处最 明显,不弥散。 触诊: 触诊心尖搏动位置同视诊, 剑突下可见抬举性心脏搏动, 无震颤, 无心包摩擦感。 叩诊:心脏浊音界向左扩大,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm) Ⅱ 3 Ⅲ 4 Ⅳ 6 Ⅴ 10.5 左锁骨中线距前正中线 8.5cm 听诊:心率 110 次/分,律不齐,可闻及早博,7-8 次/分,心音正常,无 2.5 2.5 3.5

心音分裂,P2 亢进,无奔马律,剑突下可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音,其余 心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 110 次/分,节律不整齐,无奇脉,无脉搏短绌、血管弹性正 常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍凹陷,腹式呼吸存在,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝位于 右肋下 2cm, 质地中等, 边缘光滑, 无压痛, 脾、 胆囊肋下未触及, Murphy 征(-), 双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛,肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点 无压痛及反跳痛。 叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第 6 肋间,无肝区和脾区叩击 痛,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 4 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物, 无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、 无强直, 肌肉无萎缩无压痛, 下肢静脉无曲张。 肢端轻度紫绀, 无杆状指(趾)。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室及器械检查结果 9 血常规:白细胞 12.3×10 /L,N 0.86,L 0.12 尿、大便常规:正常 生化:Na+138mmol/L、K+3.14 mmol/L、Cl-86 mmol/L、BUN 7.8mmol/L,其余指 标均在正常范围。 动脉血气分析:pH 7.56,PaCO2 65mmHg,PaO2 55mmHg,SO2 86%,HCO3- 46.2mmol/L X 线胸片:两肺明显增多、紊乱、模糊,右下肺动脉干扩张,横径 15mm,肺动脉 段明显突出,心影扩大,心尖上凸。 心电图:电轴右偏,重度顺钟向转位,RV1+SV5=1.5mV,肺型 P 波。房性早博。 超声心动图:右心室流出道内径 38mm,右心室内径 26 mm,右心室前壁增厚,右 肺动脉内径、肺动脉干及右心房均增大。 痰涂片与痰培养: 痰涂片示革兰氏阳性球菌和少量阴性杆菌,痰培养示肺炎克雷 伯杆菌。 病 例 摘 要 郭×,男,72 岁,工人。反复咳嗽、咳痰二十余年,伴活动后气喘 5 年,症状 加重并出现下肢浮肿 5 天。患者有 30 年吸烟史,每日 1-2 包,已戒烟 5 年。体 查:体温 36.5℃,脉搏 110 次/分,呼吸 28 次/分,血压 150/80mmHg。神清合作, 自动体位,肢端皮肤、口唇轻度发绀,颈静脉怒张,桶状胸,混合性呼吸困难, 肺叩诊过清音,两肺呼吸音低,可闻及散在干、湿性啰音。心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线外 2 厘米处最明显,不弥散。剑突下可见抬举性心脏搏动,无 震颤,心界向左扩大,心率 110 次/分,律不齐,可闻及早博,7-8 次/分,P2

亢进, 剑突下可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音,其余心前区各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软,肝位于右肋下 2cm,质地中等,边缘光滑,无压痛,肝颈回流征阳 性,双下肢凹陷性水肿。神经系统检查未见异常。血常规:白细胞 12.3×109/L, N 0.86,L 0.12。尿、大便常规:正常。生化:Na+138mmol/L、K+3.14 mmol/L、 Cl-86 mmol/L、 BUN 7.8mmol/L, 其余指标均在正常范围。 动脉血气分析: pH 7.56, PaCO2 65mmHg,PaO2 55mmHg,SO2 86%,HCO3- 46.2mmol/LX 线胸片:两肺明显增 多、紊乱、模糊,右下肺动脉干扩张,横径 15mm,肺动脉段明显突出,心影扩 大,心尖上凸。心电图:电轴右偏,重度顺钟向转位,RV1+SV5=1.5mV,肺型 P 波。房性早博。超声心动图:右心室流出道内径 38mm,右心室内径 26 mm,右心 室前壁增厚,右肺动脉内径、肺动脉干及右心房均增大。痰涂片与痰培养:痰涂 片示革兰氏阳性球菌和少量阴性杆菌,痰培养示肺炎克雷伯杆菌。 初步诊断:1. 慢性肺源性心脏病 心肺功能失代偿期 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒失代偿 低钾,低氯血症 2. 慢性阻塞性肺部疾病 诊断依据: 1、有 COPD 病史 2、除咳、痰、喘外,尚有下肢浮肿、肢端紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回 流征阳性、P2 亢进、右心肥大、肝大等肺动脉高压及右心功能不全的表现。 3、胸片、心电图、心脏二维超声示肺动脉高压及右心扩大的征象。 4、血气分析示缺氧伴二氧化碳潴留,II 型呼吸衰竭,呼吸性酸中毒合并代 谢性碱中毒。 5、血电解质示低钾、低氯血症。 鉴别诊断: 1、冠心病:与肺心病一样均多见于老年人。有时两病共存。冠心病有典型 的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现,若有左新衰竭病史、高血压病、高脂 血症、糖尿病更有助鉴别。体检、X 线及心电图检查呈左心室肥厚的征象,可资 鉴别。 2、风湿性心瓣膜病:风心病时三尖瓣病变应与肺心病右心扩大所致相对三 尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心脏炎史,此外,还常有二尖 瓣、主动脉瓣病变,X 线胸片、心电图、超声心动图有特殊表现。 3、扩张性心肌病:为全心扩大,无慢性呼吸道疾病史,胸片上无肺动脉高 压征, 肺功能及血气分析检查无慢性阻塞性通气功能障碍和低氧血症、二氧化碳 潴留等。超声心动图可助诊断。 4、缩窄性心包炎:因回心血流受阻,体循环淤血,与肺心病右心衰竭有相 似表现。超声心动图可鉴别。 5、如肺心病患者发生肺性脑病还需要与肝性昏迷、颅内占位、脑血管意外、 低钠血症等鉴别。 治疗原则: 1、急性加重期:积极控制感染,通畅呼吸道,改善呼吸功能,纠正缺氧和 二氧化碳潴留,控制呼吸和心力衰竭。 2、缓解期:增强病人的免疫功能,去除诱发因素,减少或避免急性加重期 的发生,使肺、心功能得到部分或全部恢复。 医生签名:

姓名:强×× 性别:男 年龄:22 岁 婚姻:已婚 籍贯:广州 民族:汉 主诉:咯血 2 天。 现病史:2 天前因考试复习疲劳而出现咯血,呈鲜红色,每日约 100~200ml 伴午后低热、乏力、轻度咳嗽、左上胸隐痛。无寒战、高热、盗汗、呼吸困难等。 曾自服“头孢拉定胶囊 2# 3 次/日”治疗,效果差遂来我院, “X 线胸片示:左 上肺斑片状浸润阴影” ;门诊以“咯血查因,左上肺浸润型结核?”收入我科。 发病以来,精神和食欲尚好,睡眠正常,大小便正常,体重无明显改变。 既往史:平素体健,否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高 血压病史,无手术外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:见现病史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,未到过疫区,无疫水接触史,无外出旅居史,病 者居住地为非传染病及地方病流行区。现就读于暨大。无烟、酒等不良嗜好。否 认有性病史及冶游史。 家族史:父母亲均健在,患者系独子。家中成员否认有类似症状,否认有肝 炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。 体 格 检 查 体温 37.8℃,脉搏 80 次/分,呼吸 16 次/分,血压 100/70mmHg。 一般状况:发育正常,营养中等,呈慢性病容,表情倦怠,自主体位,呼吸 平稳,神志清楚,检查合作。 皮肤粘膜:皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜 瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡 和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、

完整住院病历(七) 职业:学生 住址: 病史叙述者:病者本人 可靠程度:可靠 入院日期:2005-4-8 记录日期:2005-4-8

腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视, 巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡, 口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽无充血,两侧扁桃 体无肿大,无异常分泌物。 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝 颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,双乳房对称无 硬结及包块,乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱,无胸膜 摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称,锁骨中线为第 6 肋间,腋中线 为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。移动度双侧对称正常,为 6 厘米。 听诊:双肺呼吸音清,左上肺可及少量湿啰音,咳嗽后无变化。语音传导对 称,无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最明显,搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦 感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm) Ⅱ 3 Ⅲ 4 Ⅳ 5.5 Ⅴ 7.5 左锁骨中线距前正中线 8.5cm 听诊:心率 80 次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无额外心音, 心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 80 次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹 性正常。 2.5 2.5 3.5

周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍隆起,腹式呼吸存在,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、 胆囊肋下未触及,Murphy 征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛, 肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊: 肝浊音界存在, 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,无肝区和脾区叩击痛, 移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 4 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物, 无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室及器械检查结果 9 血常规:白细胞 7.8×10 /L,N 0.70。 血沉:35mm/1h 粪常规+隐血试验:粪常规正常,隐血试验阴性。 出凝血时间:正常。 胸部 X 线检查:左上肺斑片状浸润阴影,侧位片示病灶位于左上叶后段。 心电图:正常范围。 病 历 摘 要 强××,男,22 岁,学生。以“咯血 2 天”入院。2 天前因考试复习疲劳而 出现咯血,呈鲜红色,每日约 100~200ml 伴午后低热、乏力、轻度咳嗽、左上胸 隐痛。查体:体温 37.8℃,脉搏 80 次/分,呼吸 16 次/分,血压 100/70mmHg, 自动体位,神清合作。双肺呼吸音清,左上肺可及少量湿啰音,咳嗽后无变化。 心界不大,心率 80 次/分,律整,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,全腹 无压痛、 反跳痛, 肝脾肋下未及, 双下肢无凹陷性水肿, 神经系统检查未见异常。 9 血常规:白细胞 7.8×10 /L,N 0.70。血沉:35mm/1h 粪常规+隐血试验:粪常 规正常,隐血试验阴性。出凝血时间:正常。胸部 X 线检查:左上肺斑片状浸润 阴影,侧位片示病灶位于左上叶后段。心电图:正常范围。 入院诊断: 左上肺浸润型结核 诊断依据: 1、青年男性,急性起病。 2、2 天前因考试复习疲劳而出现咯血,呈鲜红色,每日约 100~200ml 伴午 后低热、乏力、轻度咳嗽、左上胸隐痛。体检左上肺可及少量湿啰音,咳嗽后无 变化。 3、X 线胸片:左上肺斑片状浸润阴影,侧位片示病灶位于左上叶后段。 4、血沉:35mm/1h。

鉴别诊断: 1、支气管扩张症、肺结核、肺癌、矽肺:支气管扩张症常有幼年发生麻疹、 百日咳、肺炎病史。成年后反复咳嗽、咳痰,合并细菌感染时咳大量脓痰,痰液 静置后可分层。 部分病人可反复咯血。 病变部位固定性湿啰音, 可有杵状指 (趾) 。 肺结核有咳嗽、咯血,痰量少,多有结核中毒症状。肺癌以顽固性刺激性咳嗽、 反复或持续性痰中带血为主。矽肺有粉尘吸入职业史。该病人病史、症状、体征 与这些疾病不符。X 线胸片、胸部 CT、痰液细菌及细胞学检查、纤维支气管镜检 查等可有助于明确诊断。 2、支气管肺癌:中心型肺癌可有咯血,但多为反复小量咯血,多发生于中 年以上男性,有长期重度吸烟史,多无发热等毒血症症状,有刺激性咳嗽、明显 胸痛、进行性消瘦等。X 线胸片及 CT 显示团块影,有毛刺、切迹,痰脱落细胞 检查、 纤维支气管镜及活检可确诊。 本病系年轻病人, 无吸烟史, 胸片无团块影, 暂不考虑肺癌。 3、心血管疾病:以二尖瓣狭窄最为常见。急性左心衰时,咳浆液性粉红色 泡沫样血痰。体检心脏杂音,超声心动图可确诊。此病人无心脏病史。 4、肺炎;肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎可发 生咯血。但多起病急,有高热、寒战、咳嗽。肺炎球菌肺炎可有铁锈色痰,葡萄 球菌肺炎有脓血痰, 肺炎杆菌肺炎有砖红色胶冻样痰; 体检病变部位常有湿罗音; 外周白细胞明显增高;胸片、痰细菌培养可协助诊断。本病人胸片为左上肺炎症 性病变,但以咯血为首发症状,无高热、寒战、咯脓痰,血白细胞不高,不支持 肺炎。 5、肺栓塞:有胸痛、咯血呼吸困难胸膜腔积液、肺动脉高压、右心衰、休 克等表现。血 D-二聚体阳性,ECG、超声心动图、CT 血管造影、核磁共振等有助 诊断。此病人无胸痛、呼吸困难,ECG 正常,暂不考虑此病。 治疗原则: 1、安静休息,消除紧张情绪,保持呼吸道通畅。 2、尽快止血,预防感染。 3、加强支持、对症治疗。 4、止血后行正规抗结核治疗。 医生签名:

完整住院病历(八) 姓名:蒋×× 职业:干部 性别:男 住址: 年龄:66 岁 病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠 籍贯:广州 入院日期:2005-4-8 民族:汉 记录日期:2005-4-8 主诉:发热、咳嗽、胸痛 1 周。 现病史:1 周前无明显诱因出现发热、咳嗽、胸痛。发热以午后为主,多在 37.5℃~38.5℃;咳嗽以刺激性干咳为主,无咯痰;并伴胸痛,为右胸持续性隐 痛。无咯血、心悸、气促、下肢浮肿等。曾于华南师范大学校医院就诊,胸片示: “右侧胸膜腔积液” ,为进一步诊治来我院,门诊以“右胸膜腔积液原因待查” 收入院。本次发病以来,精神稍差,食欲尚可,睡眠正常,大小便正常,近半年 来体重下降约 7.5kg。 既往史:平素体健,否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高 血压病史,无手术外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:见现病史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,未到过疫区,无疫水接触史,无外出旅居史,病 者居住地为非传染病及地方病流行区。 抽烟 30 余年, 每日约 20 支, 无饮酒嗜好。 否认有性病史及冶游史。 婚育史:患者 30 岁结婚,育有一子一女,夫妻感情好,爱人体健。 家族史:父母亲均故,死因不详。有一弟一妹,以及一子一女,均健康。家 中成员否认有类似症状,否认有肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压 病史及家族遗传病史。 体 格 检 查 体温 37.8℃,脉搏 90 次/分,呼吸 22 次/分,血压 140/90mmHg。 一般状况:发育正常,营养中等,呈慢性病容,表情倦怠,自主体位,呼吸 稍促,神志清楚,检查合作。 皮肤粘膜:皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜

瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡 和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视, 巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡, 口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽无充血,两侧扁桃 体无肿大,无异常分泌物。 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝 颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形,右侧胸廓饱满,胸骨无压痛,双乳房对称无硬结及包块, 乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:右侧呼吸运动减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:右侧胸廓扩张度减弱, 右侧胸廓语颤消失,左侧胸廓扩张度、语颤正 常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:左肺叩诊清音。左肺下界正常,锁骨中线为第 6 肋间,腋中线为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。移动度为 6 厘米。右肺叩诊呈实音 听诊:左肺呼吸音增粗,未及干、湿啰音。右肺呼吸音消失。无胸膜摩擦音、 捻发音。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最明显,搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦 感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm) Ⅱ 3 Ⅲ 4 Ⅳ 5.5 Ⅴ 7.5 左锁骨中线距前正中线 8.5cm 听诊:心率 80 次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无额外心音, 2.5 2.5 3.5

心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 80 次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹 性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍隆起,腹式呼吸存在,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、 胆囊肋下未触及,Murphy 征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛, 肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊: 肝浊音界存在, 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,无肝区和脾区叩击痛, 移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 4 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物, 无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室及器械检查结果 血常规:正常。尿常规:正常。 粪常规:正常。 生化:LDH 296IU/L ,TP 68g/L 余正常。 血沉:28mm/60min。 CEA:65ng/ml PPD 试验:阴性。 胸水常规:外观:洗肉水样血性液体,浑浊,放置后无凝块;Rivalta 反应阳性, 比重 1.20,细胞数 630×106/L,多核 0.40,单核 0.60. 胸水生化:胸水蛋白 39g/L ;胸水蛋白 / 血清蛋白 39/68 ; LDH 556IU/L;ADA 25U/L;CEA 125ug/L;GLU120g/L;铁蛋白 647ug/L. 胸水找抗酸杆菌:阴性。 胸水找肿瘤细胞:腺癌细胞。 胸部 X 线片右侧胸腔大片致密阴影,上缘呈外高内低的弧线,边界模糊,右侧膈 面及右心缘显示不清。气管与纵隔无明显移位。 胸部 CT:右肺门处一 2cm×3cm 肿块,伴右肺下叶膨胀不全,纵隔与隆突下淋巴 结肿大;右胸膜腔中等量积液。 骨核素扫描;右侧第 6、7 肋骨有核素浓集区,结合临床考虑骨转移。 病 历 摘 要 蒋××,男,66 岁,干部。以“低热、咳嗽、胸闷 1 周”入院。1 周前无明 显诱因出现低热、咳嗽、胸闷。发热以午后为主,多在 37.5℃~38.5℃;咳嗽以 刺激性干咳为主,无咯痰;并伴胸痛,为右胸持续性隐痛。无咯血、心悸、气促、 下肢浮肿等抽烟 30 余年,每日约 20 支。查体:体温 37.8℃,脉搏 90 次/分, 呼吸 22 次/分,血压 140/90mmHg。发育正常,营养中等,呈慢性病容,表情倦 怠,自主体位,呼吸稍促,神志清楚,检查合作。 浅表淋巴结未触及。颈软,

胸廓无畸形,右侧胸廓饱满,右侧呼吸运动减弱,右侧胸廓扩张度减弱, 右侧胸 廓语颤消失,右肺叩诊呈实音,右肺呼吸音消失。心率 80 次/分,律齐,无杂音。 腹平软,无压痛,反跳痛,肝脾肋下未触及。余无异常体征。辅助检查:血常规: 正常。尿常规:正常。 粪常规:正常。生化:LDH 296IU/L ,TP 68g/L 余正常。 血沉:28mm/60min。CEA:65ng/mlPPD 试验:阴性。胸水常规:外观:洗肉水样 血性液体,浑浊,放置后无凝块;Rivalta 反应阳性,比重 1.20,细胞数 630× 106/L,多核 0.40,单核 0.60.胸水生化:胸水蛋白 39g/L;胸水蛋白/血清蛋白 39/68;LDH 556IU/L;ADA 25U/L;CEA 125ug/L;GLU120g/L;铁蛋白 647ug/L.胸水 找抗酸杆菌:阴性。 胸水找肿瘤细胞:腺癌细胞。胸部 X 线片右侧胸腔大片 致密阴影,上缘呈外高内低的弧线,边界模糊,右侧膈面及右心缘显示不清。气 管与纵隔无明显移位。胸部 CT:右肺门处一 2cm×3cm 肿块,伴右肺下叶膨胀不 全,纵隔与隆突下淋巴结肿大;右胸膜腔中等量积液。骨核素扫描;右侧第 6、 7 肋骨有核素浓集区,结合临床考虑骨转移。 入院诊断:右侧原发性支气管肺腺癌并右侧胸腔积液并骨转移 诊断依据: 1、老年男性,慢性病程,长期大量吸烟史。 2、低热、咳嗽、胸闷 1 周。查体右胸饱满,叩诊实音,听诊呼吸音消失。 3、胸部 X 线片右侧胸腔大片致密阴影,上缘呈外高内低的弧线,边界模糊, 右侧膈面及右心缘显示不清。气管与纵隔无明显移位。胸部 CT:右肺门处一 2cm ×3cm 肿块,伴右肺下叶膨胀不全,纵隔与隆突下淋巴结肿大;右胸膜腔中等量 积液。骨核素扫描;右侧第 6、7 肋骨有核素浓集区,结合临床考虑骨转移。 4、胸水常规示:血性渗出液。胸水找抗酸杆菌:阴性。胸水找肿瘤细胞: 腺癌细胞。 鉴别诊断: 1、与漏出液鉴别:其病因多是充血性心衰、肝硬化、肾病综合症和低蛋白 血症等,充血性心衰多为双侧胸腔积液,右侧多于左侧;肝硬化所致胸腔积液多 伴腹水。 肾病综合症的胸腔积液多为双侧;低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水 肿。 2、与结核性胸膜炎所致胸腔积液鉴别:结核性胸膜炎多见于青壮年,临床 表现为胸痛,并常伴干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,胸水检查以里靶 细胞为主,间皮细胞<5%,蛋白多>40g/L,ADA 增高,胸水找抗酸杆菌阳性,PPD 试验强阳性。 治疗原则: 1、胸膜腔闭式引流,减轻压迫症状。 2、全身支持治疗和生物免疫调节剂治疗。 3、对症治疗。

医生签名:

完整住院病历(九) 姓名:范×× 职业:学生 性别:男 住址:暨大 年龄:19 岁 病史叙述者;病者本人 婚姻:未婚 可靠程度:可靠 籍贯:广州 入院日期:2005-4-8 民族:汉 记录日期:2005-4-8 主诉:突发左侧胸痛胸闷 1 天。 现病史:患者 1 天前打篮球时突然出现左胸撕裂样疼痛,无放射,与呼吸有 关,吸气时加剧,与进食无关。疼痛呈一过性,此后呈隐痛,程度明显减轻。同 时伴胸闷,无发热、咳嗽等。急来我院就诊, “X 线胸片示:左肺被压缩,其外 侧肺纹理消失,透光度增强” ,门诊以“左侧气胸”收入我科。发病以来,神志 清,精神紧张,食欲、睡眠正常,大小便正常,体重无明显改变。 既往史:平素体健,否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高 血压病史,无手术外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:见现病史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,未到过疫区,无疫水接触史,无外出旅居史,病 者居住地为非传染病及地方病流行区。无烟、酒等不良嗜好。否认有性病史及冶 游史。 家族史:父母亲均健在,一妹,身体健康。家中成员否认有类似症状,否认 有肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。 体 格 检 查 体温 36.5℃,脉搏 80 次/分,呼吸 20 次/分,血压 110/70mmHg。 一般状况:发育正常,营养中等,呈急性病容,表情倦怠,自主体位,呼吸 稍促,神志清楚,检查合作。 皮肤粘膜:皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜 瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡 和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、

腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视, 巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡, 口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽无充血,两侧扁桃 体无肿大,无异常分泌物。 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝 颈回流征阴性,气管右移,甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形,左胸饱满,无胸骨压痛或叩痛,双乳房对称无硬结及包 块,乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:左肺呼吸运动减弱,腹式呼吸为主, 左肋间隙增宽。 触诊:左侧胸廓扩张度减弱,语颤消失,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:左肺叩诊呈鼓音调。右侧肺下界在锁骨中线为第 6 肋间,腋中线为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。左侧肺下界未叩出。右肺下界移动度正常,为 6 厘米。左侧肺下界未叩出。 听诊:左肺呼吸音消失,右肺呼吸音清,未及干、湿啰音。左侧语音传导消 失,右侧正常。无胸膜摩擦音、捻发音。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最明显,搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦 感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm) Ⅱ 3 Ⅲ 4 Ⅳ 5.5 Ⅴ 7.5 左锁骨中线距前正中线 8.5cm 听诊:心率 80 次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无额外心音, 心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 80 次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹 性正常。 2.5 2.5 3.5

周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍隆起,腹式呼吸存在,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、 胆囊肋下未触及,Murphy 征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛, 肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊: 肝浊音界存在, 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,无肝区和脾区叩击痛, 移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 4 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物, 无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室及器械检查结果 9 血常规:白细胞 7.0×10 /L,N 0.78%。 动脉血气分析:PaO2 76mmHg 胸部 X 线检查: 可见左肺被压缩的边缘, 其外侧肺纹理消失, 透光度增强肺功能。 病 历 摘 要 范××,男,19 岁,工人。以“突发性左胸痛并胸闷 1 天”入院. 1 天前打 篮球时突然出现左胸撕裂样疼痛,无放射,与呼吸有关,吸气时加剧,同时伴胸 闷.查体:体温 36.5℃,脉搏 80 次/分,呼吸 20 次/分,血压 110/70mmHg,自动 体位,神清合作。气管右移左肺呼吸运动减弱,腹式呼吸为主, 左肋间隙增宽。 左侧胸廓扩张度减弱,语颤消失,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。左肺叩诊呈鼓音 调。右侧肺下界在锁骨中线为第 6 肋间,腋中线为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋 间。左侧肺下界未叩出。右肺下界移动度正常,为 6 厘米。左侧肺下界未叩出。 左肺呼吸音消失,右肺呼吸音清,未及干、湿啰音。左侧语音传导消失,右侧正 常。无胸膜摩擦音、捻发音。心界不大,心率 80 次/分,律整,心前区各瓣膜听 诊区未闻及杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无凹陷性 水肿,神经系统检查未见异常。血常规白细胞 7.0×109/L,N 0.78%。动脉血气 分析:PaO2 76mmHg 胸部 X 线检查:可见左肺被压缩的边缘,其外侧肺纹理消失, 透光度增强肺功能。 入院诊断:左侧自发性气胸 诊断依据: 1、青年男性,病前有过度用力史。 2、突发性左胸痛并胸闷 1 天。体检气管右移左肺呼吸运动减弱, 左肋间隙 增宽。左侧胸廓扩张度减弱,语颤消失,左肺叩诊呈鼓音调。左肺呼吸音消失。 3、X 线胸片:可见左肺被压缩的边缘,其外侧肺纹理消失,透光度增强肺 功能。

鉴别诊断: 1、以气喘、呼吸困难为主要表现者需与支气管哮喘、阻塞型肺气肿鉴别。 支气管哮喘有反复发作史,发作时两肺弥漫性哮鸣音,β2 受体激动剂、氨茶碱 有明显效果。 值得注意的是哮喘急性发作或加剧时可并发气胸,致使症状加重或 不缓解, 此时尽早拍片以协助诊断。 肺气肿病人的呼吸困难呈慢性、 进行性加重, 活动后明显。 从体征和胸片不难与气胸鉴别。 但并发气胸时因两肺呼吸音均减低, 较难从体征上鉴别,应及早摄片确诊。 2、以胸痛为主要表现的需与肺癌、肺栓塞、干性胸膜炎、急性心肌梗塞等 疾病鉴别。仔细体格检查和胸部 X 线检查往往可鉴别。 3、与肺大疱、支气管囊肿鉴别。病人气急不明显,体征较为局限,胸片多 能鉴别。 治疗原则: 1、尽快排气,促进肺复张。 2、预防感染。 3、消除病因,减少复发。

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完整住院病历(十) 姓名:李×× 职业:退休 性别:男 住址: 年龄:68 岁 病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠 籍贯:广东 入院日期:2007-8-28 民族:汉族 记录日期:2007-8-28 主诉:突发胸骨后疼痛 12 小时。 现病史:患者 12 小时前因劳累后入睡前突发胸骨后段绞榨样疼痛,程度剧 烈,呈持续性,向后背放射。伴心悸,气促,恶心,无呕吐。伴大汗淋漓,坐立 难安。无头晕头痛,无畏寒发热,无肢体麻木或疼痛,无咳嗽咳痰,无返酸嗳气, 无腹痛腹泻。未含服硝酸甘油。今晨6时许于华工医院就诊,拟“胸痛查因”转 送我院急诊。门诊测血压达 200/87mmHg,心电图示“窦性心动过缓,完全右束 支传导阻滞,ST-T段改变” ,予“奥帝亚”静滴后送入我科,胸痛逐渐减轻。 起病以来,患者精神疲倦,睡眠不佳,胃纳减,小便如常,有便意未解大便。 既往史:患者 30 年前发现血压升高,最高达 200/100mmHg,平时服用“降压 灵,尼群地平,丹参片”治疗,血压控制在 140/80mmHg ,近二月血压降至 100/60mmHg。8 年前因“缺血性脑中风”住院,治疗后未留明显后遗症。2 年前 右膝关节疼痛, 诊断为 “风湿性关节炎” 去年体检发现血糖升高, 具体数值不详, 未服药治疗。否认传染病及其接触史。数十年前曾行“皮肤囊肿切除术” 。预防 接种史不详。对“磺胺”药物过敏,用药后皮疹史。 系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽,咳痰,咯血史,无呼吸困难,发绀史,无肺结核接 触史。 循环系统:详见现病史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:体检曾发现血糖升高,无畏寒、怕热、多汗,无食欲异 常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或 脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统: “缺血性脑中风”病史。无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、 抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统: 右膝关节肿痛史, “风湿性关节炎” , 无关节肿痛、 运动障碍、 关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:生于河源,原籍出生并长大,未到过疫区,无疫水接触史,无外出 旅居史,病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度高中毕业。喝洒 30 年,2-3 杯/次,较频繁,已戒酒。无吸烟及其他不良嗜好。退休助理研究员, 否认工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。否认有性病史及冶游史。 婚育史:患者结婚 39 年,育有三女,夫妻感情好,爱人体健。 家族史:父母已故,兄弟均有高血压病史。三女体健。否认家人有肝炎、结

核等传染病病史,否认家族遗传病史。 体 格 检 查 体温 37.2℃,脉搏 56 次/分,呼吸 18 次/分,血压 180/98mmHg。 一般状况:发育正常,营养良好,急性病容,神志清楚,查体合作,推车送 入病房。 皮肤粘膜:皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜 瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡 和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无畸形, 无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视, 巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡, 口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽稍发红,两侧扁桃 体 I 度肿大,轻度充血,声音无嘶哑。 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝 颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,双乳房对称无 硬结及包块,乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱,无胸膜 摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称,锁骨中线为第 6 肋间,腋中线 为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。移动度双侧对称正常,为 6 厘米。 听诊:双肺呼吸音增粗,两肺有散在干、湿啰音,咳嗽后减少。语音传导对 称,无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最明显,搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦 感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm)

3 3 3.5

Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

3.5 5 7 10

左锁骨中线距前正中线 9cm 听诊:心率 56 次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无额外心音, 心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 56 次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹 性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍隆起,腹式呼吸存在,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、 胆囊肋下未触及,Murphy 征(+),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛, 肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊:轻度鼓音,肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,无肝区和 脾区叩击痛,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 4 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物, 无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室及器械检查结果 28/8 心电图(外院)示:1、窦性心动过缓 2、完全性右束支传导阻 3、ST-T段改变 4、Q-T间期延长 病 历 摘 要 李××,男,68 岁,退休教师。因“突发胸骨后疼痛 12 小时”入院。患者 因劳累后突发剧烈持续性胸骨后段绞榨样疼痛, 向后放射, 伴心悸, 气促, 恶心, 大汗淋漓, 坐立难安。 无有效缓解方式。 查体: P56 次/分, BP188/98mmHg, 颈 静脉无怒张,胸壁无压痛,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及细湿啰音。心尖搏动位 于左第五肋间锁骨中线外 1cm , 心界向左下增大, 心率 56/次, 心音有力, 律齐, 未闻及杂音。腹稍膨,Murphy 征(+)。28/8 心电图(外院)示:1、窦性心动过 缓 2、完全性右束支传导阻 3、ST-T段改变 4、Q-T间期延长。 初步诊断: 1、胸痛查因 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 主动脉夹层 2、高血压病 3 级 极高危

高血压性心脏病 心功能 I 级 诊断依据: 老年男性,有高血压病史数十年,入院时血压显著升高,突发胸骨后持续性 疼痛 12 小时,体检上压显著升高,心界左下扩大,心电图有缺血性改变。需动 态心电图,心肌酶等以进一步确诊。 鉴别诊断: 1、急性肺动脉栓塞:常有深静脉血栓史,有胸痛、咯血、呼吸困难、低氧 血症、右心衰、休克等表现。心电图有I导 S 波加深,Ⅲ导联 Q 波显著,T 波倒 置,超声心动图可发现肺动脉高压、右心负荷加重,血浆D-二聚体阴性,可排 除。 2、心绞痛:持续时间较短,一般不超过 15 分钟,心前区压榨性疼痛,含用 硝酸甘油后缓解。心电图 ST-T 缺血性改变在发作后可好转或消失。无病理性 Q 博,心肌酶不升高。 3、急性心包炎:发热与疼痛同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期有心包摩 擦音,后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失,心电图多导联有 ST 弓背向下的 抬高,T 波倒置,无病理性 Q 波,心肌酶不升高。 4、急性胆囊炎:表现为突发右上腹阵发性绞痛,常伴有轻度发热,白细胞 轻度升高(1.2-1.5*10^9/L) ,血清转氨酶升高,ARP升高,B超显示胆囊增 大,囊壁增厚甚至有“双边”征及胆囊内结石光团可确诊。

治疗原则: 1、完善相关检查:三大常规,动态心电图,心肌酶,排查主动脉夹层,肺 梗死,胆囊炎,据结果调整方案。 2、扩冠,降压,营养心肌,无排除主动脉夹层暂不治疗。 3、告病重,密切观察病情变化。

医生签名:

完整住院病历(十一) 姓名:孟×× 职业:退休 性别:男 住址: 年龄:61 岁 病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠 籍贯:山东 入院日期:2007-7-10 民族:汉 记录日期:2007-7-10 主诉:胸痛 10 余年,再发 3 个月,加重 2 小时。 现病史:患者于 10 年前出现胸骨后针刺样疼痛,较剧烈。伴胸闷,大汗, 气短,遂急诊住院治疗。诊断为“冠心病前间壁心梗” (患者自诉,记忆不详) 给予对症治疗(具体不详)后缓解出院。出院后自觉症状可,无胸闷,胸痛,无 心悸气促,无活动后心前区不适等。近 3 个月来,胸痛再发,多于夜间出现,为 胸骨后烧灼样疼痛,伴胸闷,乏力,气短,每次持续 5 分钟左右,自行含服硝酸 甘油可缓解。今晚患者因劳累,饱食后于 19:50 突发胸骨后持续性烧灼样疼痛。 伴心悸,胸闷,大汗,自测血压 180/100mmHg,随即含服硝酸甘油 1mg 后约 2 分 钟, 胸痛有所缓解, 但仍觉胸部不适, 遂急呼 120 入院, 途中给予硝酸甘油 0.5mg 含服,急诊科给予肠溶阿斯匹林 200mg 口服,硝酸甘油 10mg 静点,急查心电图 示: “ST 改变”即以“冠心病,不稳定性心绞痛,陈旧性间壁心梗”收住我科。 起病以来,精神较紧张,无大小便失禁,胃纳一般,近期体重无明显改变。 既往史: 平素体质一般, 否认有肝炎、 肺结核等传染病病史, 否认有糖尿病、 高血压病史,否认食物及药物过敏史。2 年前曾“腹腔镜胆囊切除术” ,否认重 大外伤史,预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽,咳痰,咯血,无发绀,呼吸困难,无低热,盗汗,肺结 核接触史。 循环系统:有胸痛,胸闷,心悸,气促,无晕厥史,无颈静脉曲张症,下肢 静脉曲张。双下肢无水肿。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,脓尿,乳糜尿。尿色 略黄,透明,无腰痛,浮肿史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,未到过疫区,无疫水接触史,无外出旅居史,病 者居住地为非传染病及地方病流行区。既往有吸烟史 30 余年,平均约 2 包/天, 已戒烟 10 余年,否认酗酒史。否认有性病史及冶游史。 婚育史:适龄结婚,育有一子一女,夫妻感情好,爱人体健。 家族史:否认家族性遗传病史。

体 格 检 查 体温 36.4℃,脉搏 83 次/分,呼吸 22 次/分,血压 130/76mmHg。 一般状况:发育正常,营养中等,呈慢性病容,表情倦怠,自主体位,呼吸 稍促,神志清楚,检查合作。 皮肤粘膜:皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜 瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡 和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视, 巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡, 口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽稍发红,两侧扁桃 体 I 度肿大,轻度充血,声音无嘶哑。 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝 颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,双乳房对称无 硬结及包块,乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱,无胸膜 摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称,锁骨中线为第 6 肋间,腋中线 为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。 听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿啰音及胸膜摩擦音,语音无明显增强或 减弱,双侧对称。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最明显,搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦 感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm)

2.5 2.5 3

Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

3 4 7 8.5

左锁骨中线距前正中线 9cm 听诊:心率 83 次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无额外心音, 心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 83 次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹 性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍隆起,腹式呼吸存在,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、 胆囊肋下未触及,Murphy 征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛, 肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊:轻度鼓音,肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,无肝区和 脾区叩击痛,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 4 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物, 无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室及器械检查结果 2007-7-20 ECG 示 1、窦性心律 2、ST 改变 STⅡavF V4-V6 水平下移 0.03-0.05 mv 血常规:WBC 8.28*10^9/L 余无异常 生化示:K+ 3.86mmol/l Cl 110.2mmol/l CO2 11.8mmol/l Glu 7.5mmol/l 余无异常 病 历 摘 要 孟昭明,男,61 岁,退休。胸痛 10 余年,再发 3 月加重 2h,患者于 10 余年 前因胸骨后针刺样疼痛,伴胸闷,气短入院,诊断为“冠心病前间壁心梗” ,治 疗后缓解出院,自觉症状可,近 3 个月来,胸痛再发,伴胸闷,乏力气短,自行 含服硝酸甘油后缓解,今日 19:50 许因劳累,饱食后突发胸骨后持续性烧灼样 疼痛,伴心悸,胸闷,大汗,自测血压 180/100mmHg,急诊入院,予以“硝酸甘 油,肠溶阿司匹林”等治疗,患者精神较紧张,无大小便失禁,胃纳一般。查体: T:36.4℃脉搏 83 次/分,呼吸 22 次/分,血压 130/76mmHg。神清,皮肤粘膜无 黄染,出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,瞳孔双侧等大等圆。 直径 3mm,双肺无明显异常,心率 83bpm,律齐无杂音,心音无分裂,第一,二心 音无明显增强或减弱,心界叩诊不大。桡动脉脉率 83bpm,节律整齐,未触及脉

搏短绌,奇脉,水冲脉,未见毛细血管搏动征,无枪击音。双下肢无静脉曲张及 水肿。 20/7ECG 示 “窦性心律, ST 改变, STⅡavF V4-V6 水平下移 0.03-0.05 mv 初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 陈旧性前间壁心梗 心功能Ⅲ级 诊断依据:患者因胸痛 10 余年,再发 3 月,加重 2 小时入院,既往曾因胸 痛,住院治疗,诊断为间壁心梗,后好转出院,近 3 个月来胸痛再发,持续时间 不长,含服硝酸甘油可缓解,如些劳累,饱食诱因下再发胸痛,含服硝酸甘油亦 渐缓解,初诊查心肌酶不高,ECG 示: “ST 改变” 鉴别诊断: 1.急性心肌梗死 支持点:胸骨后的疼痛不适,伴心悸,大汗,气短,胸闷 不支持点:诱因多不明显,常于安静时发生,且症状程度较重,持续时 间相对较长,且达数小时或更长,且休息或含服硝酸甘油多不能缓解。心电图常 有特征性的病理性 Q 波,ST 段抬高,T 波倒置等改变,呈动态改变。血清心脏标 志物升高。 2.主动脉夹层:胸痛一开始即达峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上 肢的血压和脉搏可有明显差别, 可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全 德表现等可资鉴别。经食管超声心动图、X 线、CT 或 MRI 有助诊断。 3.消化系统中食管炎、食管痉挛、反流性食管炎等可引起胸骨后方疼痛。但 是,食管病变所引起的疼痛常与进食有关,主要表现有吞咽困难、反酸、胸骨后 方灼热感、嗳气,其胸骨后方疼痛呈“烧心”状,且持续时间较长。运动试验和 心电图没有阳性表现,胃镜检查可协助诊断。 4.呼吸系统中肺炎、气胸、胸膜炎也可引起胸痛,但常伴全身和呼吸道症 状,如咳嗽、咳痰、疼痛与呼吸有关,且疼痛持续时间长,全身可有畏寒、发热。 此种胸痛用硝酸甘油不能缓解。 该病人病史中无呼吸道症状,可排除因呼吸道症 状所致胸痛。 治疗原则: 1、完善 ECG 心脏彩超,生化及其他相关检查 2、给予改善心肌供血,扩管,抗血小板,调脂,营养心肌等对症支持治疗 3、根据相关检查结果和病情变化及时调整治疗方案。择期冠脉造影,必要 时重建冠脉

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姓名:莫×× 性别:男 年龄:50 岁 婚姻:已婚 籍贯:广东 民族:汉 主诉:呕血、黑便 5 小时 现病史: 患者 5 小时前起无明显诱因下出现上腹部隐痛不适, 继而出现恶心、 呕吐, 呕吐物为咖啡色胃内容物, 共呕吐 5 次, 每次量约 200 毫升, 呈非喷射性。 后解柏油样稀烂便 3 次, 每次量约 200 克, 无含粘液脓血, 无里急后重。 伴头晕、 乏力、口干,眼花、心悸, 出汗。无头痛、胸闷、胸痛,无畏寒、发热,遂来 我院急诊就医, 查血生化示: Bun: 12.6mmol/L; 血常规示: 白细胞: 14.79×109/L, 中性:84.7%,血红蛋白:125g/L,为进一步诊治,急诊拟以:“消化道出血”收入我 科。本次发病以来,精神欠佳,未进食,小便量少,色稍黄,近期体重无明显改 变。 既往史:3 天前因“感冒”服用“感冒通片”治疗,共服三天,每天三次, 每次二粒。平素体健,否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高血 压病、冠心病史,否认手术外伤史,自诉对“海鲜” 过敏,否认药物过敏史。 预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难发绀史,无肺结核接触 史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统:见现病史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,未到过疫区,无疫水接触史,无外出旅居史,病 者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度高中毕业。抽烟 30 余年,每日 约 20 支,无饮酒嗜好。否认有性病史及冶游史。 婚育史:患者 30 岁结婚,育有一子二女,夫妻感情好和睦,配偶及子女体 健。 家族史:父母已故,原因不明,有一弟一妹,以及一子一女,均健康。家中 成员否认有类似症状,否认有肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病 史及家族遗传病史。

完整住院病历(十二) 职业:个体户 住址: 病史叙述者;病者本人 可靠程度:可靠 入院日期:2007-9-19 记录日期:2007-9-19

体 格 检 查 体温 37.2℃,脉 73 次/分,呼吸 20 次/分,血压 110/70mmHg。 一般状况:发育正常,营养中等,呈慢性病容,表情倦怠,自主体位,呼吸 稍促,神志清楚,检查合作。 皮肤粘膜:皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜 瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡 和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视, 巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡, 口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽稍发红,两侧扁桃 体 I 度肿大,轻度充血,声音无嘶哑。 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝 颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,双乳房对称无 硬结及包块,乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱,无胸膜 摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称,锁骨中线为第 6 肋间,腋中线 为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。移动度双侧对称正常,为 6 厘米。 听诊:双肺呼吸音增粗,两肺有散在干、湿啰音,咳嗽后减少。语音传导对 称,无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最明显,搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦 感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm)

Ⅱ 3 Ⅲ 4 Ⅳ 5.5 Ⅴ 7.5 左锁骨中线距前正中线 8.5cm 听诊:心率 73 次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无额外心音, 心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 73 次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹 性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍隆起,腹式呼吸存在,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、 胆囊肋下未触及,Murphy 征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛, 肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊: 肝浊音界存在, 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,无肝区和脾区叩击痛, 移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 4 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物, 无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室检查结果 血生化示:Bun:12.6mmol/L; 血常规示:白细胞:14.79×109/L,中性:84.7%,血红蛋白:125g/L 病 历 摘 要 莫瑞辉,男,50 岁,个体户。呕血、黑便 5 小时。患者 5 小时前出现 恶心、呕吐咖啡色胃内容物 5 次,每次量约 200 毫升,解柏油样稀烂便 3 次,每 次量约 200 克,伴头晕、乏力、眼花、心悸、出汗。查体:体温 37.2℃,脉搏 73 次/分,呼吸 20 次/分,血压 110/70mmHg,自动体位,神清合作。全身皮肤粘 膜无黄染,颈静脉未见怒张,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心界不大,心 率 80 次/分,律整,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,全腹无压痛、反跳 痛,肝脾肋下未及,双下肢无凹陷性水肿,神经系统检查未见异常。血常规:白 细胞 14.79×109/L,N 0.84。血红蛋白:125g/L,血生化示:Bun:12.6mmol/L。 入院诊断:消化道出血 诊断依据: 1、中年男性,急性病程。 2、患者 5 小时前恶心、呕吐咖啡色胃内容物,共呕吐 5 次,每次量约 200 毫升。后解柏油样稀烂便 3 次,每次量约 200 克。伴头晕、乏力、口干,眼花、

2.5 2.5 3.5

心悸, 出汗。 3. 查血生化示: Bun : 12.6mmol/L ;血常规示:白细胞: 14.79 × 109/L, 中 性:84.7%,血红蛋白:125g/L. 鉴别诊断: 1. 胃、十二指肠溃疡(消化性溃疡) :溃疡出血常在病情恶化时发生, 许多病人在饮食失调、过度精神紧张、体力劳累、受寒或感染之后突 然发生出血。 多数溃疡病病人在出血前数天上腹痛加剧,对碱性药物 的止痛效果不佳, 出血后疼痛方见减轻。部分病例于出血前有上腹饱 胀不适、食欲不振与情绪不安。呕血时通常也无恶心感。急性胃溃疡 病人有短促的胃痛史,疼痛在出血前达到高峰。以便血兼呕血为最常 见。十二指肠以单纯便血为多见。 2. 食管与胃底静脉曲张破裂: 食管与胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门 脉高压的严重并发症,在上消化道出血疾病中,其发病率仅次于溃疡 病与出血性胃炎。此类病人往往过去曾有肝炎、黄疸、血吸虫、或慢 性乙醇中毒历史, 其最突出的主诉常为呕血。 呕出的血往往为鲜红色, 量很多,涌吐而出,或全无呕血而仅有黑便,如病人有明显的肝功能 损害与门脉高压病征,如巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静 脉曲怒张、腹部移动性浊音等,则有助于诊断。 3. 食管贲门粘膜撕裂: 食管贲门粘膜裂伤出血 (Mallory-Weiss 综合征) , 最多由于剧烈呕吐而诱发,间有因剧烈咳嗽、喷嚏等引起。凡病人在 剧烈呕吐或干呕之后,继之有呕血时,须注意此综合征的可能性,其 主要表现是: ①反复发作的剧烈呕吐或干呕之后出现呕血:②胃镜检 查可见胃与食管交界处有粘膜裂伤,与胃、食管的纵轴相平行。此综 合征常见于酗酒者。 4. 胃癌:胃癌在我国常见,出血也常见,典型的呕吐物为咖啡渣样。呕 血或(及)黑便可发生于任何时期,但也可为首发的症状。一般溃疡 病在出血后疼痛即显著减轻或消失, 而胃癌在出血后疼痛缓解往往不 显著。发病在 40 岁以上,尤其是胃病史较短者,其出血量与贫血程 度不相称时,更支持胃癌。如大便潜血持续阳性也支持胃癌的诊断。 X 线钡餐与胃镜检查有助于诊断。 治疗原则: 1、一般急救措施:卧床休息,保持呼吸道通畅,避免呕血时血液吸入引起 窒息必要时吸氧。 活动性出血期间禁食, 严密监测患者生命体征, 如心率、 血压、 呼吸、尿量及神志变化。 2、积极补充血容量。 3、控制性吸氧,纠正休克。 4、止血措施:食管静脉曲张破裂出血可放三腔二囊管压迫止血及(或)静 脉滴注血管加压素、生长抑素。消化性溃疡使是强效抑酸剂。内镜下止血。介入 治疗。 5、保守治疗无效时手术治疗

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完整病历(十三) 姓名:李×× 职业:退休 性别:女 住址: 年龄:79 岁 病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠 籍贯:广州 入院日期:2007-9-5 民族:汉 记录日期:2007-9-5 主诉:腹痛、呕吐、腹泻 1 天。 现病史:患者于昨日中午进食隔夜食物后,觉中上腹持续隐痛不适,以剑突 下明显, 不向他处放射, 与体位变化无明显关系。 伴有恶心, 呕吐胃内容物一次, 为未消化食物,量少,非喷射状。呕吐后上腹不适稍有缓解,随后出现腹泻并下 腹不适,解黄色水样便共 10 余次,每次量约 50~100ml 左右,无里急后重,未 解脓血便,便后下腹不适有所减轻。今到我院门诊就诊,门诊拟“急性胃肠炎” 收入院。自发病以来,无畏寒、发热、咳嗽、咯痰,无头痛、胸闷、心悸。精神 和食欲欠佳,感疲乏,稍有头晕,睡眠差,小便如常。 既往史:5 年在我院诊断为高血压、冠心病,今年 5 月在我院心内科行“冠 状动脉造影、腔内冠状动脉成形、支架植入术” ,术后胸痛、心悸症状得到明显 缓解。 否认有肝炎、 肺结核等传染病病史, 否认有糖尿病病史, 无外伤史, 有 “红 霉素”过敏史,具体过敏情况不详。预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:见现病史。 循环系统:心悸、胸闷、胸痛 5 年余,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,未到过疫区,无疫水接触史,无外出旅居史,病 者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度高中毕业。无烟酒嗜好。否认有 性病史及冶游史。 月经婚育史:15 4—5 绝经年龄 52 岁。既往月经量中,无血块、痛经,白 28-30 带正常。患者 24 岁结婚,育有二子,夫妻感情好,爱人体健。 家族史:父母已故,具体疾病不详。有一弟一妹,以及二子,均健康。家中 成员否认有肝炎、结核等传染病病史,否认家族遗传病史。 体 格 检 查 体温 37.2℃,脉搏 80 次/分,呼吸 19 次/分,血压 85/56mmHg。

一般状况:发育正常,营养中等,急性面容,表情倦怠,自主体位,呼吸稍 促,神志清楚,检查合作。 皮肤粘膜:皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜 瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡 和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视, 巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡, 口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽不发红,两侧扁桃 体不肿大,声音无嘶哑。 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝 颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,双乳房对称无 硬结及包块,乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱,无胸膜 摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称,锁骨中线为第 6 肋间,腋中线 为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。移动度双侧对称正常,为 6 厘米。 听诊:双肺呼吸音增粗,两肺有散在干、湿啰音,咳嗽后减少。语音传导对 称,无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最明显,搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦 感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm)

Ⅱ 3 Ⅲ 4 Ⅳ 5.5 Ⅴ 7.5 左锁骨中线距前正中线 8.5cm 听诊:心率 80 次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无额外心音, 心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 80 次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹 性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍隆起,腹式呼吸存在,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,剑凸下稍有压痛,无反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块, 肝、脾、胆囊肋下未触及,Murphy 征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管 点无压痛,肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊: 肝浊音界存在, 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,无肝区和脾区叩击痛, 移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 9 次/分,调高,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物, 无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室及器械检查结果 缺 病 历 摘 要 李焕柳,女,79 岁,退休。腹痛、呕吐、腹泻 1 天。今年 5 月在我院心内 科行“冠状动脉造影、腔内冠状动脉成形、支架植入术” 。查体:体温 37.2℃, 脉搏 80 次/分,呼吸 19 次/分,血压 85/56mmHg,自动体位,神清合作,急性面 容,表情倦怠。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心界不大,心率 80 次/分, 律整,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,剑凸下稍有压痛,无反跳痛,肝 脾肋下未及,肠鸣音 9 次/分,调高。神经系统检查未见异常。 入院诊断:急性胃肠炎 诊断依据: 1、老年女性,急性病程,有不洁饮食史。 2、上腹隐痛不适,以剑凸下明显,伴有恶心,呕吐胃内容物,解黄色水样 便共 10 余次。体检剑凸下稍有压痛,肠鸣音 9 次/分,调高。 鉴别诊断: 1、肠易激综合症:可有腹痛、腹胀、腹泻等症状,症状持续或反复超过 3 个月,一般情况好,多次粪常规及培养均阴性,X 线、结肠镜无阳性发现,也无

2.5 2.5 3.5

痢疾、血吸虫病史。是一种功能性肠道疾病,部分患者可有失眠、焦虑、抑郁等 精神症状。 治疗主要是积极寻找并祛除促发因素和对症治疗,强调综合治疗和个 体化治疗原则。 2、急性菌痢:腹痛、腹胀、腹泻,可伴有发热等其他全身症状,解粘液脓 血便,有里急后重。粪便检查可分离出痢疾杆菌,结肠镜检查时取粘液脓性分泌 物培养的阳性率高,抗菌药物治疗有效。 3、急性阑尾炎:腹泻少见,常有转移性右下腹痛和发热,压痛限于麦氏点, 血象白细胞计数明显增高,可资鉴别。 治疗原则: 1、完善血、粪常规、血生化及腹部 X 线、B 超的检查,确定病因及病情严 重程度。 2、维持水、电解质平衡。 3、吸氧 4、必要时,抗生素 医生签名:

完整住院病历(十四) 姓名:潘×× 职业:待业 性别:女 住址: 年龄:16 岁 病史叙述者:患者及其母亲 婚姻:未婚 可靠程度:可靠 籍贯:广东 入院日期:2007-8-26 18:00 民族:汉 记录日期:2007-8-27 10:00 主诉:多尿多饮多食 8 月,意识模糊伴抽搐半天。 现病史:患者 8 月前无明显诱因下出现多尿多饮多食,食量、饮水量较平时 增加一倍左右,每日饮水约 2000ml,小便次数增多,约 7-9 次/日,夜尿 2-3 次, 渐消瘦,伴乏力,未重视,未予任何诊治。3 月前症状加重,于我院就诊,查空 腹血糖升高 (具体数值不详) , 诊断为 “1 型糖尿病” , 收住院给予胰岛素治疗 (具 体剂量不详) 病情好转后出院。 出院后坚持胰岛素皮下注射 (诺和灵 30R 早 14U、 晚 12U) ,间断监测血糖波动于 7.0-10.0mmol/L,5 天前无明显诱因下尿液出现 大量泡沫,2 天前自觉乏力、疲倦、气促、纳差、口干明显,偶有视物模糊,每 次持续 1 小时左右,可自行缓解,无发热、盗汗、头痛等不适。半天前无明显诱 因下出现意识模糊,伴间歇性抽搐,每次持续 1-2 分钟,可自行缓解,无口吐白 沫、咬伤舌头。无咳嗽咳痰、流涕、肌肉酸痛,无胸闷、心悸,无腹痛、腹泻、 恶心、 呕吐, 无尿急、 尿痛、 腰痛。 到我院就诊, 急诊以 “糖尿病并酮症酸中毒?” 收入我科。 近 5 天来患者精神、 睡眠欠佳, 纳差, 体重下降明显 (具体数值不详) , 体力差,多尿,大便如常。 既往史:否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高血压病、心 脏病史,无手术外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾: 呼吸系统:无发热、咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、呼吸困难及胸痛史。 循环系统:无心悸、活动后气促、心前区痛、胸闷、头晕、头痛、下肢浮肿、 晕厥及血压增高病史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗、头痛、心悸,性格改变、双手震 颤现象,无毛发增多或脱落、色素沉着及肥胖史。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:出生于信宜,迁居广州 8 年,未到过疫区,无疫水接触史,无外出 旅居史,无毒物、放射性物质接触史。初中文化,目前待业。无烟酒嗜好。否认 有性病史及冶游史。 月经史:13 5-7 2007、7、14,经量中等,色红,无血块、痛经,白带量中, 28-30 无异味。

婚育史:未婚未育,无性生活史。 家族史:父亲去世 8 年,死因不详。母亲健在,无高血压、心脏病、糖尿病 史。家中成员否认有类似症状,否认有肝炎、结核等传染病病史,否认有家族遗 传病史。 体 格 检 查 体温 36.8℃,脉搏 125 次/分,呼吸 23 次/分,血压 110/65mmHg,身高 150cm,体重 35kg。 一般状况:发育欠佳,营养不良,体型消瘦,神志转清,表情痛苦,自主体 位,卧床,查体合作。 皮肤粘膜:皮肤颜色苍白稍干燥,弹性减弱,未见皮疹、出血点、蜘蛛痣, 无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜瘀斑及血肿,无皮下结节,无肿块,无水肿,无 溃疡和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。头发黑褐色、无光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜苍白、 无水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视,巩膜 无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约 3mm、对光反射灵敏、集合反射、 调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡, 口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽无充血,两侧扁桃 体无肿大,声音无嘶哑。 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝 颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,双乳房对称无 硬结及包块,乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱,无胸膜 摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称,锁骨中线为第 6 肋间,腋中线 为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。移动度双侧对称正常,为 6 厘米。 听诊:双肺呼吸音增粗,左下肺可闻及少量湿啰音,无胸膜摩擦音、捻发音。 语音传导对称,无增强或减弱。 心:视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 1.0 厘 米处最明显,搏动范围直径约 1.5 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦

感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm) 2 2 3 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2 3.5 5 7

左锁骨中线距前正中线 8cm 听诊: 心率 125 次/分, 律齐, 第一心音无增强或减弱, 无心音分裂, A2=P2, 无额外心音,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 125 次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管 弹性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:全腹凹陷,腹式呼吸存在,可见上腹部搏动,未见胃型、肠型及蠕动 波,未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、 胆囊肋下未触及,Murphy 征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛, 肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊: 肝浊音界存在, 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,肝区和脾区无叩击痛, 移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 6 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门、直肠:未查 外生殖器:未查 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室及器械检查结果 生化:Na 133.7mmol/L Glu 20.98mmol/L Bun 7.7 mmol/L 血常规:白细胞 19.6×109/L,N 0.82。 尿常规:尿糖 111 mmol/L,酮体 10 mmol/L,尿蛋白 1.0g/L 心电图:窦性心动过速,T 波改变。 病 历 摘 要 潘××,女,16 岁,待业。8 月前出现多饮多尿多食,体重进行性下降,3 个月前我院就诊,诊断为“ 1 型糖尿病” ,给予胰岛素治疗,血糖控制平稳, 2 天前自觉乏力、气促、纳差、口干,偶有视物模糊,半天前出现意识模糊,伴间 歇性抽搐,于 8 月 26 日急诊入院,近 5 天来精神、睡眠、胃纳欠佳,体重下降, 多尿,大便如常。既往史,个人史无特殊,家族成员无糖尿病史。查体:体温 36.8℃,脉搏 125 次/分,呼吸 23 次/分,血压 110/65mmHg,BMI=15.6,发育营 养欠佳,体型消瘦,神志转清,表情痛苦,呈脱水貌,自主体位,查休合作。呼 气稍有烂苹果味,深大呼吸,双肺呼吸间粗,左下肺可闻及湿啰音,心率 125

次/分,律齐,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹凹陷,腹软无压痛、反跳 痛,肝脾肋下未及,双下肢无凹陷性水肿,神经系统检查未见异常。生化: Na 133.7mmol/L Glu 20.98mmol/L Bun 7.7 mmol/L,血常规:白细胞 19.6×109/L, N 0.82。尿常规:尿糖 11 mmol/L,酮体 10 mmol/L,尿蛋白 1.0g/L。心电图: 窦性心动过速,T 波改变。 初步诊断:1.1 型糖尿病并酮症酸中毒昏迷 2.肺部感染 3.继发性癫痫发作 诊断依据: 一,1 型糖尿病并酮症酸中毒昏迷:1.年龄 16 岁 2.无糖尿病家族史 3.三 多一少症状明显 4.随机血糖 20.98mmol/L,尿糖 111 mmol/L 5.尿酮 10 mmol/L 6. 呼气有烂苹果味,深大呼吸 7.意识模糊半天 二,肺部感染:1.双肺呼吸音粗,左肺底可闻及少量湿啰音 2. 血常规:白 细胞 19.6×109/L 三,继发性癫痫发作:1.有 1 型糖尿病史,及酮症酸中毒表现,2.有间歇性 抽搐,可自行缓解,3.无癫痫病史及家族史 鉴别诊断: 1.2 型糖尿病:起病年龄较大;体型肥胖,起病较缓慢,不少病人无明显高 血糖的急性症状如多饮、多尿、多食、体重减轻等;GAD 抗体阴性,口服降糖药 物有效, 无自发酮症倾向。 但在急性应激时也可诱发非酮症高渗性昏迷或糖尿病 酮症酸中毒。 2.甲亢: 可有多食、 易饥饿、 体重下降的症状, 少数病人可出现糖耐量减低、 尿糖或餐后血糖轻度增高。但甲亢有心慌、怕热、烦躁等症状,可出现眼征、弥 漫性甲状腺肿,甲状腺功能检查可鉴别之。 3.非酮症高渗性糖尿病昏迷:老年人多见,发病前多无糖尿病史或仅有轻症 糖尿病史,常有感染、呕吐、腹泻史,有严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆 渗透压升高、失水和意识障碍。鉴别可通过血糖、尿酮、血钠、血浆渗透压及血 PH 值测定。 4.糖尿病乳酸性酸中毒:有肝、肾功能不全、低血容量休克、心衰、饮酒、 服双胍类药物病史,起病较急,有厌食、恶心、昏睡及伴发症状,血乳酸升高可 明确诊断。 5.原发性癫痫:一般无脑外伤或脑中风、脑炎及其它中枢神经系统的病史。 发病有如下特征:发作性,阵发性,可重复性。常有家族遗传病史,发作时脑电图 可有异常表现,发作后对之前发生的情况不能回忆。 6.其他:如脑血管意外、肺性脑病、肝昏迷、尿毒症等,根据基础疾病和相 应检查可明确诊断。 诊疗计划: 1、大量补液,纠正脱水情况 2、小剂量胰岛素治疗 3、一般情况及生命体征的监测,营养支持治疗 4、纠正电解质和酸碱平稳紊乱 5、治疗肺部感染 6、完善各项检查,以进一步确诊 医生签名:

完整住院病历(十五) 姓名:张×× 职业:农民 性别:男 住址: 年龄:32 岁 病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠 籍贯:广州 入院日期:2006-4-8 民族:汉 记录日期:2006-4-8 主诉:头晕、乏力 1 年,加重伴发热、牙龈出血 1 周。 现病史:患者 1 年前无明显诱因下头晕、乏力、面色苍白,无发热、心悸、 胸闷、腹痛、皮肤黄染、便血及尿色改变,曾在当地诊所按贫血予补血药口服治 疗 2 个月,上述症状无明显好转,渐出现活动时心悸、气促。近 1 周头晕、乏力、 面色苍白加重,平静状态即感心悸、气促,伴牙龈出血及前胸、双下肢皮肤散在 针尖至绿豆大小淤点,不高出皮面,无瘙痒感,无咯血、呕血、黑便。5 天前出 现发热,最高 38.5℃,伴咽痛,无畏寒、寒战,来我院。门诊拟“贫血查因” 收入院。发病以来,精神和食欲欠佳,睡眠可,小便正常,近 2 天解黑色软便 2 次,量共约 500 克。体重无明显改变。 既往史:平素体健,否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高 血压病史,无手术外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、咳痰、喘息、咯血及呼吸困难史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,未到过疫区,无疫水接触史,无外出旅居史,病 者居住地为非传染病及地方病流行区。小学毕业后在家务农,无烟酒嗜好。否认 有性病史及冶游史。 婚育史:患者 28 岁结婚,育有一子一女,夫妻感情好,爱人体健。 家族史:父母亲均健在,有一弟一妹,以及一子一女,均健康。家中成员否 认有类似症状及家族遗传病史。 体 格 检 查 体温 38.0℃,脉搏 109 次/分,呼吸 25 次/分,血压 100/70mmHg。 一般状况:发育正常,营养中等,贫血貌,表情倦怠,自主体位,呼吸稍促, 神志清楚,检查合作。

皮肤粘膜:皮肤粘膜明显苍白,无黄染,前胸及双下肢皮肤散在针尖至绿豆 大小淤点,不高出皮面,无血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝 掌,无水肿,无溃疡和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜苍白, 眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视,巩膜无黄染,角膜透明,双侧 瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇粘膜苍白,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈少许渗血,无 红肿、溃疡、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡, 两颊粘膜各见一黄豆大小血泡,无溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽红, 两侧扁桃体 II 度肿大,部分溃烂,表面少许白色渗出物,声音无嘶哑。 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝 颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,双乳房对称无 硬结及包块,乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱,无胸膜 摩擦感、皮下捻发感。 叩诊:双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称,锁骨中线为第 6 肋间,腋中线 为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。移动度双侧对称正常,为 6 厘米。 听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。语音传导对称,无增强或减弱。 无胸膜摩擦音、捻发音。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最明显,搏动范围直径约 2 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦 感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm) Ⅱ 3 Ⅲ 4 Ⅳ 5.5 Ⅴ 7.5 左锁骨中线距前正中线 8.5cm 听诊:心率 109 次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,无额外心音,心前 2.5 2.5 3.5

区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 109 次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管 弹性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍平,腹式呼吸存在,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张、 皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、 胆囊肋下未触及,Murphy 征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛, 肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊: 肝浊音界存在, 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,无肝区和脾区叩击痛, 移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 4 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物, 无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。 脊柱四肢:无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红 肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室及器械检查结果 12 血常规:RBC 2.0×10 /L,HGB 55g/l,WBC 1.1×109/L, N 0.45,L 0.55,PLT 1.1×109/L,网织红细胞 0.001。 尿常规:未见异常。 大便常规:潜血(+++) 肝肾功能:正常范围。 骨髓细胞学检查:骨髓有核细胞增生明显低下,粒红比 2.8:1,粒系以成熟分 叶核为主,红细胞系为中、晚幼红细胞,全片未见巨核细胞,血小板罕见。 骨髓活检:造血细胞仅见少量幼红细胞,大部分为脂肪组织替代。 胸部 X 线检查:心肺未见异常。 扁桃体分泌物培养:见白色葡萄球菌生长。 病 历 摘 要 张××,男,32 岁,农民。头晕、乏力 1 年,加重伴发热、牙龈出血 1 周。 查体:体温 38.0℃,脉搏 109 次/分,呼吸 24 次/分,血压 100/70mmHg。自动体 位,神清合作。贫血貌,皮肤粘膜明显苍白,前胸及双下肢皮肤散在针尖至绿豆 大小淤点,不高出皮面,双颊粘膜见黄豆大小血泡,咽发红,两侧扁桃体 II 度 肿大,部分溃烂,表面少许白色渗出物。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心 率 109 次/分,律整,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,全腹无压痛、反 跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无凹陷性水肿,神经系统检查未见异常。血常规: RBC 2.0×1012/L,HGB 55g/l,WBC 1.1×109/L, N 0.45,L 0.55,PLT 1.1× 109/L,网织红细胞 0.001。大便潜血(+++) ,骨髓细胞学检查:骨髓有核细胞 增生明显低下,粒红比 2.8:1,粒系以成熟分叶核为主,红细胞系为中、晚幼 红细胞,全片未见巨核细胞,血小板罕见。骨髓活检:造血细胞仅见少量幼红细

胞,大部分为脂肪组织替代。扁桃体分泌物培养:见白色葡萄球菌生长。 入院诊断:重型再生障碍性贫血(II 型) 坏死性扁桃体炎 诊断依据: 1、中年男性,慢性病程。 2、反复头晕、乏力 1 年,加重伴发热、牙龈出血 1 周。体温 38.0℃,贫血 貌,前胸及双下肢皮肤散在淤点,双颊粘膜见黄豆大小血泡。两侧扁桃体 II 度 肿大,部分溃烂,表面少许白色渗出物。肝脾及浅表淋巴结未及肿大,胸骨无压 痛。 3、骨髓细胞学检查:骨髓有核细胞增生明显低下,粒红比 2.8:1,粒系以 成熟分叶核为主, 红细胞系为中、 晚幼红细胞, 全片未见巨核细胞, 血小板罕见。 骨髓活检:造血细胞仅见少量幼红细胞,大部分为脂肪组织替代。 4、扁桃体分泌物培养:见白色葡萄球菌生长。 鉴别诊断: 1、白细胞不增多急性白血病:临床表现为严重贫血、出血及感染,外周血 象检查为全血细胞减少,常无幼稚细胞出现,与本例表现相似,但骨髓检查表现 为有核细胞增生活跃到明显活跃,见大量白血病细胞,大于 0.30,甚至达 0.80, 形态异常,可以与本病鉴别。 2、再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征:临床可有发热、贫 血、出血等表现,外周血全血细胞减少,骨髓检查有核细胞增生低下,巨核细胞 减少或缺如,与本例表现相似。但骨髓检查红细胞系增生活跃,有核红细胞增多 活外周血出现有核红细胞,部分病人有酱油样尿的病史,体检可见巩膜黄染,酸 溶血及糖水溶血试验阳性。 3、恶性组织细胞病:起病快,临床表现为进行性贫血、出血及严重感染, 常有肝脾及淋巴结肿大,外周血为全血细胞减少,骨髓检查多数为增生活跃,可 见数量不等的异常组织细胞或多核巨组织细胞,也可见较多的吞噬型组织细胞, 对该病诊断意义较大。临床诊断困难时可做淋巴结活检证实。 4、骨髓增生异常综合征:临床上起病隐匿,进展缓慢,有时可长期稳定, 也可突然加重,表现为发热、贫血、出血及感染,常提示向白血病转化或已转化 为白血病。鉴别主要靠骨髓检查,后者常见骨髓增生明显或极度活跃,伴病态造 血,提示红系核巨核系有巨幼样改变。见大量白血病细胞 治疗原则: 1、抗生素控制感染; 2、应用造血因子促进骨髓造血; 3、应用免疫抑制剂,抑制 T 淋巴细胞,促进红、粒系组细胞生长; 4、可考虑异基因骨髓移植治疗。

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完整住院病历(十六) 姓名:王×× 职业:学生 性别:男 住址: 年龄:18 岁 病史叙述者;病者本人 婚姻:未婚 可靠程度:可靠 籍贯:广州 入院日期:2005-4-8 民族:汉 记录日期:2005-4-8 主诉:反复发热,咳嗽伴牙龈渗血 10 天 现病史:患者 10 天前因参加考试,学习紧张, “感冒”咳嗽后开始发热,最 高达 40℃,未退到正常。刷牙后渗血,以后自发性渗血,量不多。咳嗽有时胸 痛,无放射性疼痛,咳嗽吐白色泡沫状痰,量不多,未带血丝。牙龈渗血伴咽痛, 舌尖有小血疱及溃疡,双下肢可见针尖大小出血点,未见黑色大便。发热,咳嗽 曾到学校医务室诊治过,拟诊为“感冒” “支气管炎”服用小柴胡冲剂及交沙霉 素 3 天,未见好转。因牙龈渗血到口腔医院检查血象,WBC 30.5×109/l,PLT2.5 ×109/l,建议到联合医院做进一步检查。 为求进一步诊治入我院。 本次发病以来, 精神和食欲尚好,睡眠正常,大小便正常,体重无明显改变。 既往史:平素体健,否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认鼻出血,牙龈 出血及皮肤外伤后出血不止史。否认有糖尿病、高血压病史,无手术外伤史,否 认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽,咳痰,无胸痛,无咯血,无呼吸困难发绀病史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,未到过疫区,无疫水接触史,无外出旅居史,病 者居住地为非传染病及地方病流行区。无烟酒嗜好。否认有性病史及冶游史。 婚育史:未婚。 家族史:父母亲均健在,有一弟一妹,均健康。家中成员否认有类似症状, 否认有肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。 体 格 检 查 体温 40℃,脉搏 120 次/分,呼吸 26 次/分,血压 100/70mmHg。 一般状况:发育正常,营养中等,呈急性病容,表情倦怠,自主体位,呼吸 稍促,神志清楚,检查合作。 皮肤粘膜:两颊略潮红,唇无发绀,巩膜无黄染,舌尖有绿豆大小血疱,及

舌缘可见绿豆大小溃疡,咽充血,牙龈少量渗血,双下肢可见针尖大小散在性出 血点,压之不褪色。左下肢胫前可见一大片淤斑。无皮下结节,无肿块,无蜘蛛 痣及肝掌,无水肿,无溃疡和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。 淋巴结:耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。 眼:眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视, 巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约 3 毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物, 鼻窦无压痛。 口:唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,伸舌居中无偏斜或震 颤,口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽充血,两侧扁 桃体无肿大,声音无嘶哑。舌尖有绿豆大小血疱,及舌缘可见绿豆大小溃疡,牙 龈少量渗血 颈部:对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝 颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,胸骨下端压痛,双乳房对称无硬结 及包块,乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。 肺: 视诊:呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊:胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,左下肺语颤增强,无胸膜摩擦感、 皮下捻发感。 叩诊:右肺叩诊清音,左下肺叩诊浊音,双侧肺下界正常对称,锁骨中线为 第 6 肋间,腋中线为第 8 肋间,肩胛线为第 10 肋间。移动度双侧对称正常,为 6 厘米。 听诊:双肺呼吸音增粗,左下肺闻及细小湿啰音,无胸膜摩擦音、捻发音。 心: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处 最明显,搏动范围直径约 2 厘米。未发现异常的心脏搏动。 触诊:触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦 感。 叩诊:心脏浊音界正常,心浊音界如下所示 右(cm) 肋间 左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线 8.5cm 2.5 2.5 3.5 3 4 5.5 7.5

听诊:心率 120 次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无额外心 音,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 桡动脉:脉率 120 次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管 弹性正常。 周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及 Duroziez 二重杂音、水冲脉和 动脉异常搏动。 腹部: 视诊:稍隆起,腹式呼吸存在,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。 触诊:腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、胆 囊肋下未触及,Murphy 征(-),脾肋下 1.5cm,质Ⅰ°~Ⅱ°,无压痛。双肾未触 及,季肋点、上、中输尿管点无压痛,肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及 反跳痛。 叩诊: 肝浊音界存在, 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,无肝区和脾区叩击痛, 移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。 听诊:肠鸣音 4 次/分,未闻及振水音和血管杂音。 肛门及生殖器:无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物, 无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。 脊柱四肢:无畸形,胸骨下端有压痛。棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度 无异常,关节无红肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无 曲张。 神经系统:肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 5 级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称,无增强或减弱。双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征均阴性。 脑膜刺激征 Kernig 征、Brudzinski 征均阴性。 实验室及器械检查结果 9 血常规:白细胞 60.5×10 /L,N 0.12,L0.50, 原始+幼稚细胞 0.38,有核红细 胞 2 个/全片。Hb98g/l,RBC4.0×1012/L。尿,粪常规在正常范围。 胸部 X 线检查:左下肺片状阴影。 心电图:窦性心律,各导联无异常 肝肾功能:肝,肾功能在正常范围。 骨髓细胞学检查:骨髓有核细胞极度活跃,片中粒细胞系明显到极度活跃,原始 粒细胞 0.10,早幼粒细胞 0.85,此类细胞形态不规则,核染色质细微,核仁清 晰,1~3 个。胞浆内可见蓝色大小不等的嗜天青颗粒。红细胞系明显减少,仅 占 0.05。细胞化学染色 Pox(2+),PAS(-),NSE(+)。NAP 积分 50(对照 120) 。 B 超检查:脾脏肿大,其余无异常。 出﹑凝血时间检查:BT 10 分,CT 15 分,PT 20 秒(对照 14 秒) ,TT 20 秒(对 照 16 秒) ,D-二聚体 4mg/L,3P 试验(+) 。 病 历 摘 要 王××, 男, 18 岁, 学生。 反复发热, 咳嗽伴牙龈渗血 10 天。 发热高达 40℃. 咳嗽有时胸痛,咳嗽吐白色泡沫状痰,量不多,未带血丝.牙龈渗血伴咽痛,舌 尖有小血疱及溃疡,双下肢可见针尖大小出血点,查体:体温 40℃,脉搏 120 次/分,呼吸 26 次/分,血压 100/70mmHg。自动体位,神清合作。舌尖有绿豆大 小血疱,及舌缘可见绿豆大小溃疡,咽充血,牙龈少量渗血,双下肢可见针尖大 小散在性出血点,压之不褪色。左下肢胫前可见一大片淤斑。胸骨下端压痛。左

下肺语颤增强,左下肺闻及细小湿啰音。脾肋下 1.5cm,质Ⅰ°~Ⅱ°,无压痛 血常规:白细胞 60.5×109/L,N 0.12,L0.50, 原始+幼稚细胞 0.38,有核红细 胞 2 个/全片。Hb98g/l。骨髓象符合急性早幼粒细胞白血病。 入院诊断:急性早幼粒细胞白血病(M3 型) 弥散性血管内凝血(DIC) 左下肺炎 诊断依据: 1、发热,咳嗽伴牙龈渗血 10 天,应用感冒药物无效。 2、 除牙龈渗血外伴有皮肤粘膜出血如两下肢出血点,口腔舌尖血疱及溃疡。 脾肿大。 3、血象:Hb98g/l,WBC 60.5×109/l,原始+幼稚细胞 0.38。 4、骨髓象符合急性早幼粒细胞白血病。血常规、痰培养提示急性感染。 5﹑胸片 X 线摄片示左下肺片状阴影。 6﹑肺部体检符合左下肺炎性实变体征。 7﹑出﹑凝血时间检查:出血﹑凝血﹑凝血酶原﹑凝血酶原时间﹑3P 试验及 D-二聚体检查证实有 DIC。 鉴别诊断: 1、败血症:严重感染有高热,皮肤出血点并发 DIC。可见 WBC 增高所致类 白血病反应,与本病相类似。但血象中 NAP 积分增高,血片及骨髓象可见粒细胞 左移,中毒颗粒,不会出现大量幼稚细胞等。可以排除该病。 2、急性早幼粒细胞白血病肺部浸润:肺部体征应为两肺弥散性湿啰音;常 在病人晚期出现;肺部 X 线摄片为两肺点状或小片状阴影,示间质性炎症。本病 常由于 WBC 增高,而中性粒细胞减少,机体对细胞易感性增加引起呼吸道感染 而致肺炎。 3、恶性组织细胞病:常有高热,出血倾向及严重感染,体检时可发现脾肿 大,与本病类似。但血象常为全血细胞减少;骨髓可找到异常组织细胞如多核巨 型﹑吞噬型组织细胞,不会出现原始﹑幼稚细胞,可以鉴别。 治疗原则: 控制感染, 化学治疗杀灭白血病细胞(有条件者先去除部分白血病细胞再 进行化学治疗,无条件者可口服羟基脲) ,防止尿酸性肾病,治疗 DIC。

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