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患者入院评估制度

成都玛丽亚妇产儿童医院

入院患者病情评估制度
为进一步提高医疗质量,规范医疗行为,努力为患者提供优质、 高效的医疗服务, 切实保障医疗安全, 根据上级卫生主管部门的要求, 特制定我院入院患者病情评估制度: 一、患者或孕妇办理入院手续以后, 主管医师应在询问病史及查 体的同时,对患者进行病情严重与缓急程度的初步判断分析,并及时 采取有效措施进行诊疗或请示报告。 二、根据掌握的情况,及时、逐项填写《入院患者病情评估表》 (见附页)中的内容,普通患者病情综合评估应在入院 24 小时内完 成,危急病重患者在 2 小时内完成。所有危急重症患者及高危孕产妇 (≥20 分)评估后需在 24 小时内报医务科备案,以便积极处理。 三、主治医师或上级医师在查看病人时, 应对评估结果进行审核 与再评估,指导落实各项评估内容,并确认签字。 四、对评估后需要处理的项目要及时组织实施或报告医务科 (总 值班)协调解决,避免导致延误诊疗,保障医疗安全。 五、住院期间如出现病情显著变化、 拟实施手术及其他重大医疗 活动等情况时,须由主治医师或以上职称医师主导进行再评估,评估 内容记入病程记录,并按照评估结果实施诊疗活动。 六、本制度自下发之日起执行。 成都玛丽亚妇产儿童医院 2014 年 2 月 20 日

入院患者病情评估表(医疗)
评估时间: 姓 名 入院诊断: 病情评估 病情严重程度: 是否有合并症: 营养状况: 是否需要输血: □ 病危 □ 1、是 □ 良好 □ 1、是 □ 病重 □ 2、否 □ 2、否 □ 一般 □2、暂不需要 □2、暂不需要 □2、暂不需要 □2、暂不需要 □2、暂不需要 □2、暂不需要 □ 城镇职工 □ 生育保险 是否需要签署授权委托书: □ 1、是 患者或家属对病情了解和理解程度:□1、了解 □3、不了解、理解 患者是否存在沟通障碍: 高危妊娠评分分布:□ 基本情况: □ 异常分娩史: □ 妊娠合并症: □ 妊娠并发症: □ 社会环境因素、其他: 评估项目完成情况:□1、是 □2、否 ,原因: 时间: 年 月 日 □1、是 □2、否 □2、否 是否为高危孕产妇:□1、是 ,高危妊娠评分: □ 不良 □ 1、是 □ 严重不良 □ 2、否 □ 疑难 □ 一般 入院诊断是否明确:□ 1、是 年 月 年 龄 日 分 生育情况 评估人签名: 住 院 号 主管医师

心理情况:患者情绪是否不稳定,抑郁或焦虑: 是否需要请示上级:□ 1、是 是否需要全科讨论:□ 1、是 是否需要院内会诊:□ 1、是 是否需要院外会诊:□ 1、是 是否需要转院: □ 1、是 费用支付及医疗保险购买情况:

□ 3、进一步诊治后再定 □ 3、进一步诊治后再定 □ 3、进一步诊治后再定 □ 3、进一步诊治后再定 □ 3、进一步诊治后再定 □ 3、进一步诊治后再定 □ 城乡居民 □ 少儿互助 □2、否 □2、部分了解、理解 □自费 □其它

审核确认人签名:

注:1、 普通患者病情评估应在入院 24 小时内完成,危急重症患者在 2 小时内完成。 2、 此表于患者出院时存于病历。


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