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执业医师内科复习指导-慢性肺源性心脏病


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第四单元 慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是指由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变,导致肺循环 阻力增加,肺动脉压力增高,致使右心室肥大、扩大,伴或不伴右心衰竭的心脏病。 一、病因 (一)支气管、肺疾病 慢性支气管炎(简称慢支)并发阻塞性肺气肿为肺心病最常见的病 因,占 80%~90%。其次为支气管哮喘、支气管扩张症、重症肺结核、尘肺、弥漫性肺间质 纤维化等。以上疾病可导致通气与换气功能障碍。 (二)胸廓运动障碍性疾病 较少见,包括各种原因所致的脊椎畸形,以及胸膜广泛增厚、 粘连所致的严重胸廓畸形,主要导致限制性通气功能障碍。此外,由于肺受压,支气管扭曲 或变形,致气道引流不畅,肺部反复感染,并发肺气肿或肺纤维化,发展为肺心痛。 (三)肺血管疾病 甚少见。多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎等疾病可引起肺小动脉狭窄 和阻塞。 二、发病机制和病理 (一)肺动脉高压的形成

14~15 题共用备选答案)?(2003) A.肺泡毛细血管急性损伤? B.支气管肺感染和阻塞? C.肺弥散功能障碍? D.肺动脉高压? E.肺性脑病? 14.肺心病发病的主要机制是? 答案:D?(2003) 15.肺心病出现精神障碍主要见于? 答案:E?(2003) 1.肺血管阻力增加的功能性因素 (1)缺氧性肺血管收缩:缺氧时花生四烯酸及其代谢产物白三烯、前列腺素 F2a 和血栓素 增加,可使肺血管收缩。目前研究还表明缺氧可使内皮源性收缩因子和内皮素释放增加,对 肺血管有强烈的收缩作用, 而内皮源性舒张因子如一氧化氮生成减少。 以上体液因素的变化 在缺氧性肺血管收缩中起重要作用。此外,缺氧亦可直接使肺血管平滑肌收缩。 (2)高碳酸血症时由于 H+增加,使肺血管对缺氧收缩敏感性增强,亦致肺动脉压增高。 功能性因素在肺动脉高压形成中起重要作用。 肺心病急性加重期经过治疗, 低氧和高碳酸血 症纠正后,肺动脉压可明显降低。 [ZL]2007-1-058.造成肺心病肺动脉高压最重要的原因是 A.缺氧 B.血容量增加 C.二氧化碳潴留 D.毛细血管床减少 E.血液粘稠度增加 答案:A 【ZL】3?肺心病肺动脉高压的形成,最重要的原因是(2000) A.肺小血管闭塞

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B.肺毛细血管床减少 C.血容量增加 D.血液粘稠度增加 E.肺细小动脉痉挛 答案:E 2006-2-047.肺心病肺动脉高压形成的多项因素中,可经治疗后明显降低肺动脉压的是 A.慢支所致血管炎 B. 缺氧性肺血管收缩 C.肺气肿压迫肺毛细血管 D.慢性缺氧所致肺血管重建 E.肺泡壁破裂所致肺循环阻力增大 答案:B 2.肺血管阻力增加的解剖学因素 (1)慢性及支气管周围炎累及邻近的小动脉,引起血管炎,导致管壁增厚、管腔狭窄或闭 塞。 (2)肺气肿时肺泡内压增加,压迫肺毛细血管。 (3)肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损,肺泡毛细血管床减损超过 70%时,导致肺循环阻 力增大,肺动脉增高。 (4)慢性缺氧所致肺血管重建,肺小动脉平滑肌细胞肥大,纤维组织增生,血管壁增厚, 管腔狭窄。以上因素均使肺血管阻力增加。 (119~120 题共用备选答案) A.慢性缺氧所致肺血管重建 B.缺氧性肺血管收缩 C.支气管肺感染和阻塞 D.血液粘稠度增加 E.气道炎症 2006-2-119.肺心病肺动脉高压形成的解剖因素是 答案:A 2006-2-120.肺心病肺动脉高压形成的功能因素是 答案:B

3.血容量增多和血液粘稠增加 慢性缺氧产生继发性红细胞增多,致血液粘稠度增加,血 流阻力增大。缺氧可使醛固酮增加而导致水钠潴留,缺氧使肾小动脉收缩,肾血流量减少而 加重了水钠潴留,均可导致血容量增多。以上因素均使肺动脉压升高。 临床上静息时若肺动脉平均压≥20mmHg(2.66Pa),为显性肺动脉高压;若静息肺动脉平 均压<20mmHg,而运动后肺动脉平均压>30mmHg(4.0kPa)时,则为隐性肺动脉高压。 (二)心脏病变和心力衰竭 肺循环阻力增加后,右心发挥其代偿功能而致右心室肥厚。 随着病情进展右心室逐渐失代偿,右心排血量下降,舒张末压增高,导致右心室扩大和右心 衰竭。肺心病患者有少数出现左室肥大甚至左心衰竭,这可能是由于缺氧、高碳酸血症等因 素所致左、右心室损害之故,亦可能由于伴发的高血压或冠心病等所致。 (三)其他重要器官的损害 缺氧的高碳酸血症尚可损害其他重要器官,使脑、肝、肾、 胃肠道等发生病变,引起多脏器的功能障碍。 三、肺、心功能代偿期(包括缓解期)

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主要是慢支、肺气肿等原发病的表现,如咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸、呼吸困难。 体检可有肺气肿体征以及肺部干、湿啰音。若肺动脉瓣区第二音亢进,提示有肺动脉高压。 若三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下可见明显心脏搏动,多提示有右心室肥厚与扩大。 [ZL]2007-1-059.提示肺动脉高压最主要的临床表现是 A.肺气肿 B.呼吸衰竭 C.P2 亢进 D.剑突下异常搏动 E.三尖瓣区收缩性杂音 答案:C (二)肺、心功能失代偿期(包括急性加重期) 临床表现以呼吸衰竭为主,有或无右心 衰竭的表现。 1.呼吸衰竭 急性呼吸道感染为常见诱因,临床上有呼吸困难、发绀,甚至神经精神症状 等表现。 2.心力衰竭 以右心衰竭为主,出现颈静脉怒张,肝肿大和压痛,肝-颈静脉回流征阳性, 下肢水肿,严重者出现全身性水肿。若出现明显腹水常提示有心源性肝硬化的存在。心脏检 查三尖瓣区可有收缩期杂音,并可听到舒张期奔马律。 2.慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是 A.双下肢水肿 B.肝颈静脉回流征阳性 C.心脏向左扩大 D.肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进 E.肝大,触痛阳性 答案:B 5.男性,58 岁,反复咳嗽、咳痰 15 年,心悸、气急 3 年。体检:双肺叩诊呈过清音,呼 吸音减弱,肺底部有湿啰音,剑突下心尖搏动明显,该处可闻及 3/6 级收缩期杂音,肺动 脉瓣区第二音亢进。该例最可能的诊断为(2002) A.慢性支气管炎(慢支) B.慢支+肺气肿 C.慢支+肺气肿+肺心病 D.慢支+风湿性心瓣膜病 E.慢支+冠心病 答案:C?(2002) 解析:反复咳嗽、咳痰 15 年可诊为慢支,双肺叩诊呈过清音,呼吸音减弱,肺底部有湿啰 音,剑突下心尖搏动明显,该处可闻及 3/6 级收缩期杂音,肺动脉瓣区第二音亢进为肺气 肿,肺心病体征,故选 C。? 四、并发症 (一)肺性脑病 是呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍神、经系统症 状的综合征,但应注意与脑血管意外、感染中毒性脑病、代谢性碱中毒、电解质紊乱等所致 的神经精神症状相鉴别。

14~15 题共用备选答案)(2003) A.肺泡毛细血管急性损伤

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B.支气管肺感染和阻塞 C.肺弥散功能障碍 D.肺动脉高压 E.肺性脑病 14.肺心病发病的主要机制是 答案:D(2003) 15.肺心病出现精神障碍主要见于 答案:E(2003)

137~139 题共用备选答案 男性,71 岁吸烟患者。反复咳嗽、咳痰、气促 40 余年,胸闷、心悸 2 年,加重伴发热 l 周,昏睡 3 小时入院。入院后查体 BP 140/90mmHg,嗜睡状,呼之能应,瞳孔等大等圆, 对光反射存在,口唇发绀,双肺可闻及干、湿啰音,心率 120/分,早搏 3/分,下肢凹陷 性水肿。 137 该患者最可能的诊断是 A?冠状动脉硬化性心脏病 B?慢性肺源性心脏病 C?风湿性心脏病 D?原发性心肌病 E?高血压心脏病 答案:B 解析:有慢支,呼吸衰竭表现,结合有右心功能不全表现可考虑诊断慢性肺源性心脏病。 138 假设上述诊断成立,补充体检时还可出现的最主要体征是 A?第一心音强弱快慢不等 B?心界向左下扩大 C?心界向左、右两侧扩大 D?肺动脉瓣区第二心音亢进 E?心尖区可闻及 3/6 级粗糙吹风样全收缩期杂音 答案:D 139?假设上述诊断成立,其出现昏睡最可能的原因是 A?代谢性碱中毒 B?中毒性脑病 C?肺性脑病 D?脑梗塞 E?脑出血 答案:C

(二)酸碱失衡和电解质紊乱 二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒,严重缺氧可致代谢性 酸中毒,低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒,治疗中机械通气过度又可导致呼吸性碱中毒。 各种类型酸碱失衡又可导致电解质紊乱。 (三) 心律失常 多表现为房性期前收缩与阵发性室上性惊动过速, 也可有心房扑动或心 房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧,可出现心室颤动甚至心跳骤停。

【ZL】2?慢性肺心病引起的心律失常最常见的是 A.房性早搏和室性心动过速 B.心房颤动

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C.室性早搏 D.室性心动过速 E.房室传导阻滞 答案:A

3.肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是(2002) A.急性广泛心肌梗死 B.急性严重心肌缺氧 C.右心功能不全 D.左心功能不全 E.合并脑血管意外 答案:B(2002) (四)上消化道出血 因长期缺氧及酸中毒,可发生胃及小肠粘膜糜烂、溃疡,导致上消 化道出血,严重时可以致命。 (五)休克 发生的原因有:①感染性休克;②失血性休克,多由上消化道大出血引起; ③心源性休克,由严重心力衰竭或心律失常所致。

五、实验室和其他检查 (一)X 线检查 除肺、胸基础疾病和急性肺部感染的征象外,尚有肺动脉高压征,如右 下肺动脉干扩张(横径≥15mm),肺动脉段明显突出(其高度≥3mm),以及右心室增大征。 (二)心电图检查 可显示肺型 P 波,电轴右偏,重度顺钟向转位,RV1+SV5≥1.05mV 等 右心室肥大的改变。 (三)超声心动图检查 可显示右心室流出道内径与右心室内径增大,肺动脉干及右心房 增大等改变。 (四)动脉血气分析 肺、心功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。呼吸衰竭 患者 PaO2<8.0kPa(60mmHg),PaO2>6.7kPa(50mmHg)。同时血气分析对各种类型酸碱 失衡的判断具有重要意义。 2006-1-098.男,67 岁吸烟者。家属发现患者呼之不应半小时急送医院。有 COPD 病史 30 余年。查体:BP 150/50mmHg,浅昏迷状,球结膜水肿。双肺可闻及干湿啰音,A2<P2。下肢 水肿。为明确诊断首选的检查是 A.动脉血气分析 B.胸部 x 线片 C.心脏超声波 D.动态心电图 E.肺功能 答案:A 六、诊断与鉴别诊断 (一)诊断依据 ①患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变;②X 线、心电 图、 超声心动图等检查显示有肺动脉高压与右心室增大的征象; ③有右心功能不全的临床表 现,如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。具备以上①②两项 或 3 项同时具备者均可诊断为肺心病。 【ZL】4?诊断慢性肺源性心脏病的主要依据是(2000)? A.慢性支气管、肺疾病病史

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B.发绀、呼吸困难 C.肺动脉高压、右心室肥大 D.两肺干湿性啰音 E.酸碱平衡失调 答案:C 【ZL】5 肺心病与慢性支气管炎、肺气肿的临床征象有很多相似点,但不同点是肺心病具 有(2002) A.呼吸困难、发绀的症状 B.严重肺气肿的体征 C.肺动脉高压和右心室增大的征 D. 血气分析 PaO2<60 mmHg,PaCO2>50 mmHg E. X 线检查显示双肺纹理增多,肺野透亮度增加 答案:C 【ZL】11?男性,68 岁,吸烟患者。反复咳嗽、咳痰 20 年,气短 10 年,近 3 天来发热, 咳黄痰,夜间不能平卧而入院。查体:BP 160/90 mrnHg,唇发绀,桶状胸,双肺叩诊呈过 清音、触诊语颤减弱、听诊呼吸音减弱、可闻及干、湿啰音,P2 亢进,剑突下见心脏搏动, 三尖瓣区可闻及收缩期杂音。该患者最可能的诊断是(2005) A?冠状动脉硬化性心脏病 B?慢性肺源性心脏病 C?风湿性心脏病 D?原发性心肌病 E?先天性心脏病 答案:B

(9~13 共用题干)?(2004) 女性,60 岁,反复咳嗽、咳痰 25 年,心悸、气促、下肢间歇性水肿 3 年,病情加重伴畏 寒发热 1 周入院。体检:T 38℃,呼吸急促,口唇发绀,双肺叩诊过清音,中下肺有湿啰音, 心率 110 次/分,心律齐,无杂音,双下肢重度水肿。 9.该病例最适当的诊断应为?(2004) A.慢性支气管炎(慢支) B.慢支+肺气肿 C.慢支+肺气肿+肺心病 D.慢性阻塞性肺疾病 E.慢支+肺气肿+心肌病 答案:C(2004) 10.为明确诊断首选的检查是(2004) A.胸部 X 线检查?B.心电图检查?C.动脉血气分析 D.痰培养及药敏试验 E.血胆固醇和甘油三酯测定 答案:A(2004) 11.主要治疗措施应为(2004) A.控制感染与改善呼吸功能 B.祛痰与止咳 C.解痉与平喘 D.低浓度持续吸氧 E.给予利尿剂和强心剂 答案:A(2004)

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12.假设该病例呼吸困难突然进一步加重,右肺呼吸音明显较前减弱,应立即进行的检查 是(2004) A.胸部 X 线 B.心电图 C.动脉血气分析 D.肺功能 E.胸腔 B 超 答案:A(2004) 13. 假设病情仍继续恶化, 出现昏睡或昏迷, 血气分析 PaO2 6.7 kPa(50mmHg), PaCO2?10.7 kPa(80mmHg),此时首先考虑的合并症为(2004) A.ARDS?B.脑出血?C.肺性脑病?D.感染中毒性脑病?E.脑栓塞 答案:C(2004) 解析:此为典型 COPD、慢性肺心病患者,从其病史、症状、体征可诊断,辅助检查有 X 线, 在 COPD 患者如突然发现呼吸困难加重,一侧肺呼吸音减低应首先考虑并发气胸,做胸部 X 线以明确。治疗重在控制感染,若出现神志改变考虑肺性脑病。

(137~141 题共用题干) 女,60 岁。反复咳嗽、咳痰 25 年,心悸、气促、下肢间歇水肿 3 年,病情加重伴畏寒发 热 1 周入院。体检:T38℃,呼吸急促,口唇发绀,双肺叩诊过清音,中下肺闻及湿啰音, 心率 110 次/分,心律齐,无杂音,双下肢重度水肿。 2006-1-137.该病例最适当的诊断应为 A.慢性支气管炎 B.慢性阻塞性肺疾病(COPD) C.COPD+肺心病 D.支气管哮喘+肺气肿 E.慢支+肺气肿+冠心病 答案: E 2006-1-138.为明确诊断首选的检查是 A.血胆固醇和甘油三酯测定 B.痰培养及药敏试验 C.胸部 x 线检查 D.动脉血气分析 E.心电图检查 答案:`D 2006-1-139.主要治疗措施应为 A.祛痰与止咳 B.解痉与平喘 C.低浓度持续吸氧 D.给予利尿剂和强心剂 E.控制感染与改善功能 答案: D 2006-1-140.假设该病例呼吸困难突然进一步加重,右肺呼吸音明显较前减弱,应立即进 行的检查是 A.动脉血气分析 B.胸腔 B 超 C.胸部 x 线 D.心电图 E.肺功能

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答案: A 2006-1-141.假设病情仍继续恶化, 出现昏睡或昏迷,血气分析示:Pa026. 7kPa(50mmHg), PaC0210.7kPa(50mmHg),此时首先考虑的合并症为 A.感染中毒性脑病 B.肺性脑病 C.ARDS D.脑出血 E.脑栓塞 答案: B

(二)鉴别诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 常有高血压病、高脂血症、糖尿病等易患因素; 可有心绞痛或心肌梗死的表现; 心脏增大主要表现为左心室肥大, 并可有左心衰竭的发作史; 可出现各种心律失常, 包括冲动形成异常与冲动传导异常, 而且心律失常一旦出现常持续存 在。必须指出,肺心病与冠心病可合并存在。 2.风湿性心瓣膜病 其三尖瓣病变应与肺心病的三尖瓣相对关闭不全相鉴别。风湿性心瓣 膜病常有风湿性关节炎和心肌炎的病史,且二尖瓣、主动脉瓣常有病变。 3.原发性心肌病 本病多为全心增大,临床上有充血性心力衰竭的表现,常合并各种类型 的心律失常。

七、治疗 肺心病急性加重期的治疗原则为:积极控制感染,通畅呼吸道和改善呼吸功能,纠正缺 氧和二氧化碳潴留,控制呼吸和心力衰竭。 (一)控制感染 院外感染者病原菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌,院内 感染多为革兰阴性杆菌(克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等)。临床上常用于控制感染的 抗菌药物有阿莫西林、哌拉西林、头孢菌素类、氟喹诺酮类、亚胺培南/西司他丁等,或根 据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗菌药物。 (二)通畅呼吸道 给予口服祛痰药以降低痰液粘度。2%~4%碳酸氢钠 10ml 雾化吸入, 每日 3~4 次,有较强的稀释粘痰作用。使用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林等支气管舒张药 有助于改善通气。必要时作气管插管或气管切开,建立人工气道。 (三)纠正缺氧和二氧化碳潴留 肺心病患者的氧疗原则应为低浓度(25%~35%)持续给 氧。 为增加通气量和减少二氧化碳潴留, 可酌情应用呼吸兴奋剂, 必要时应用机械通气治疗。 (四)控制心力衰竭 治疗肺心病心力衰竭的首要措施仍是积极控制感染和改善呼吸功 能,经此治疗后心力衰竭大多能得到改善,而不需要应用利尿剂和强心剂。对治疗无效者, 或以心力衰竭为主要表现的肺心病患者,可适当应用利尿剂、强心剂或血管扩张药。

(6~7 题共用选项)(2003) A.立即使用抗心律失常药 B.使用快速作用的强心药 C.有效控制感染 D.纠正酸碱失衡 E.使用利尿药 【ZL】6?肺心病发生心力衰竭时首选治疗是 答案:C 【ZL】7?经上述治疗仍不能控制的心力衰竭再选用

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答案:E

【ZL】12?女性,58 岁患者。反复咳嗽、咳痰 15 年,气短 5 年,近 1 周来发热,气促, 双下肢水肿入院。查体:BP 140/90 mmHg,唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,双肺叩呈过清 音、可闻及干、湿啰音,P2 亢进,心率 110 次/分,可闻及早搏(3 次/分),剑突下见心脏搏 动,肝肿大(右肋下 4-5 cm)、质软、压痛(+)、肝颈回流征阳性,下肢凹陷性水肿。该患者 首选的治疗是(2005) A?有效控制感染 B?快速推注强心剂 C?快速推注强利尿剂 D?快速纠正心律失常 E?快速静滴扩血管药物 答案:A 1.治疗肺心病心力衰竭的首要措施是 A.卧床休息、低盐饮食 B.使用小剂量强心? C.使用小剂量作用缓和的利尿剂? D.应用血管扩张剂减轻心脏负荷? E.积极控制感染和改善呼吸功能? 答案:E 解析:慢性肺心病患者一般在积极控制或改善呼吸功能后,心力衰竭能达到改善。 4.男性,65 岁,反复咳嗽、咳痰 20 年,l 周前受凉后畏寒、发热、咳脓痰、气急。体检: 体温 37.5℃,呼吸急促,双肺呼吸音减弱,有较多湿啰音,下肢轻度水肿。最主要的治疗 措施是 A.控制肺部感染 B.给予解痉平喘药 C.给予止咳祛痰药 D.低浓度持续吸氧 E.应用利尿剂消肿 答案:A 解析:此例为慢阻肺,肺原性心脏病,心功能不全,并肺部感染,最主要的治疗措施是控 制肺部感染。 1.利尿剂 有减少血容量,减轻右心负荷,以及消肿的作用。原则上应选用作用缓和的利 尿药,剂量偏小,间歇或短期应用,尿量多时应注意补钾。如氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25mg, 每日 1~3 次,氨苯喋啶 50~100mg,每日 1~3 次,一般不超过 4 天。重度水肿而急需利尿 的病人可用呋塞米(速尿)20mg 肌注或口服。利尿过多可导致低钾、低氯性碱中毒,使痰 液粘稠不易咳出,以及血液浓缩等不良后果,应注意避免。 2.强心剂 肺心病人由于慢性缺氧、感染、低血钾,对洋地黄类药物耐受性很低,易发生 心律失常,故应用剂量宜小,并选用作用快、排泄快的制剂,如毛花甘丙(西地兰)0.2mg, 或毒毛花苷 k0.125mg 加葡萄糖液稀释后静脉缓慢推注。由于低氧血症、感染等均可使心率 增快,故不宜单纯以心率作为衡量强心药应用和疗效考核的指标。 【ZL】1?关于慢性肺心病心衰应用洋地黄治疗的叙述,错误的是 A.应用前需纠正缺氧 B.应先抗感染治疗

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C.用小剂量快作用制剂 D.心率 70~80 次/分为疗效指征 E.心衰纠正即停用 答案:D 3.血管扩张剂 对减轻心脏前、后负荷,降低心肌耗氧量,降低肺动脉压有一定效果。常 用药物有尼群地平 10mg,每日 3 次,巯甲丙脯酸 12.5~25mg, 每日 2~3 次。


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