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(医保)贵重药品使用申请表

四 川 省 资 阳 市 参保人员使用进口药品、贵重药品申请表
姓名 性别 年龄 身份证号码 科别 个人负担 2、贵重药品 院部审批数 病区 % 建议医师(主治以上医师) (签 名) 年 月 日 临床科、 药剂科负责人 (签名) : 工作单位 病床号

门诊(住院)医院 住院号

一、拟申请药品:1、进口药品 药品名称 用法 申请数

预计金额







二、用药理由及目的:

三、目前诊断与情况:

四、已采取哪些治疗药品与手段:


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