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腹股沟疝(教案)


腹股沟疝

本节学习的目的和要求
? 掌握腹股沟区的解剖层次及腹股沟管解剖; 掌握腹股沟疝的检查方法、诊断与鉴别诊断 掌握特殊临床类型疝:嵌顿性疝和绞窄性疝 的处理原则; 熟悉腹外疝的概念;腹股沟疝的治疗原则和 手术方法 了解无张力疝修补的概念、方法和手术要点; 了解腹外疝特别是腹股沟疝的特点;

腹外疝的概念和分类

>? 凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、 或薄弱区向体表突出,在局部形成一肿块者 称为腹外疝。腹股沟疝发生率最高,股疝次 之.

腹外疝病因
? (一)腹壁强度减弱:有先天性和后天性两 种情况。 ? (二)腹内压增加:如慢性咳嗽(如吸烟者 和老年人支气管炎)、慢性便秘、晚期妊娠、 腹水、排尿困难等。

腹外疝的解剖组成
? 典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝 被盖四部分组成。

腹外疝临床病理类型
? 1.可复性疝:凡疝内容很容易回入腹腔的, 称为可复性疝。 ? 2.难复性疝:疝内容物不能完全回入腹腔但 并不引起严重症状的,称为难复性疝。 ? 3.嵌顿性疝:疝内容物突然不能回纳,发生 疼痛等一系列症状者,称为嵌顿性疝 ? 4.绞窄性疝:嵌顿性疝、如不及时解除,致 使疝内容物因被箱闭后使内容物发生血循环 障碍甚至坏死者,称为绞窄性疝。

? 定义: 腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺 ? 损突出者,称为腹股沟疝。 ? 是最常见的腹外疝,占全部腹外疝的 ? 90%。

分类
? 腹股沟斜疝:斜疝为多见。

? 腹股沟直疝。

解剖
? ? ? ? ? ? ? ? ? (一)腹股沟区解剖层次 上界:髂前上棘到腹直肌外缘 下界:腹股沟韧带 腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为7层: 皮肤、浅筋膜(camper’s筋膜)、深筋 膜(Scarpa筋膜)、肌肉层(腹外斜肌、 腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜)、 腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜(壁层) 薄弱。

左腹股沟区解剖层次

前面观

后面观

(二)腹股沟管解剖
? 内口:即内环或称腹环 ? 外口即外环:是腹外斜肌腱膜下方的三角 ? 形裂隙。 ? 管的前壁是腹外斜肌腱膜,在外侧1/3 ? 有部分腹内斜肌。 ? 后壁:是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层, ? 后壁内、外侧分别有腹横肌腱(或 ? 联合肌腱)和凹间韧带。

? 上壁:腹横腱膜弓(或联合肌腱) ? 下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带

? 腹股沟管内男性有精索,女性有 ? 子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股 ? 神经的生殖支

腹股沟管的解剖图

(三)直疝三角(Hesselbach三角)
? 外侧边:腹壁下动脉构成。
? 内侧边:腹直肌外缘构成。 ? 底边:腹股沟韧带构成的一个三角形区域。 ? 直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下 ? 动脉和凹间韧带(腹横筋膜增厚而成)。

直疝(Hesselbach)三角

一 、腹沟股直疝
? 腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、 经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。 ? 其发病率较斜疝为低,约占腹股沟疝 的 5%。多见于老年男性。常为 ? 双侧。

病因
腹股沟直疝绝大多数属后天 ? 性,没有先天发生的。
?

? 主要病因是腹壁发育不健全、 ? 腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。

临床表现
? 主要为腹股沟区可复性肿块。 ? 位于耻骨结节外上方呈半球形,多无 疼痛及其它不适。当站立时,疝块即 刻出现,平卧时消失。肿块不进入阴 囊。

? ? ? ? ? ? ? ?

由于直疝颈部宽大,极少嵌顿。 还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹 壁缺损,咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。 用手指在腹壁外紧压内环,让病 人起立咳嗽,仍有疝块出现,可与斜 疝鉴别。 双侧性直疝、疝块常于中线两侧 互相接近。





? 直疝多采用手术疗法。
? 手术要点:

? 加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力, 以巩固腹股沟管的后壁。 ? 直疝修补方法,基本上与斜疝相似。

? ? ? ? ? ? ? ? ?

常用 Bassini法,如果在手术过程中,发 现腹横筋膜缺损很大,不能直接缝合时, 可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘,以及 尼龙布等材料,作填充缺损成形术。 直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原 因(慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等), 应予处理。 若不能控制或另伴有严重内脏疾病者, 则不宜手术,可使用疝带治疗。

二、腹沟股斜疝
? 腹股沟斜疝有先天性和后天性两种

临床表现
? ? ? ? ? ? 临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。 基本症状: 是腹股沟区出现一可复性肿块,开始 肿块较小,仅在病人站立、劳动、行走、 跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现,平卧或用 手压时肿块可自行回纳,消失不见。

?

一般无特殊不适,仅偶尔伴局部胀 痛和牵涉痛。随着疾病的发展,肿块 可逐渐增大,自腹股沟下降至阴囊内 或大阴唇,行走不便和影响劳动。

? 病人仰卧,肿块可自行消失或用手 ? 将包块向外上方轻轻挤推,向腹腔 ? 内回纳消失。

? 检查时,病人仰卧,肿块可自行消失或 用手将包块向外上方轻轻挤推,向腹腔 内回纳消失,常因疝内容物为小肠而听 到咕噜声。疝块回纳后,检查者可用食 指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩 大的外环,嘱病人咳嗽,则指尖有冲击 感。

鉴别诊断
? (一)腹股沟直疝:与斜疝的鉴别 。

斜疝和直疝的鉴别
斜 疝 发病年龄 突出途径 疝块外形 回纳疝块后压住 内环 精索与疝囊的关 系 疝囊颈与腹壁下 动脉的关系 嵌顿机会 多见于儿童及青 壮年 经腹股沟管突出 ,可进阴囊 椭圆或梨形,上 部呈蒂柄状 疝块不再突出 精索在疝囊后方 疝囊颈在腹壁下 动脉外侧 较多 直 疝 多见于老年 由直疝三角突出 ,不进阴囊 半球形,基底较 宽 疝块仍可突出 精索在疝囊前外 方 疝囊颈在腹壁下 动脉内侧 极少

? (二)睾丸鞘膜积液

? (三)精索鞘膜积液
? (四)交通性鞘膜积液 ? (五)睾丸下降不全

? (六)髂窝部寒性脓肿





? 除部分婴儿外,腹股沟斜疝不能自愈

? 除少数特殊情况外,均应尽早施行手 ? 术修补

(一)非手术治疗
? 1.婴儿部分有自愈可能,主张在 ? ? 一周岁内的婴儿,可暂不手术, 先用棉线束带或绷带压迫腹股

?

沟管内环。

? 2.对于年老体弱或伴其它严重疾 ? 病不宜手术者,可配用疝带。 ? 3.嵌顿性疝:嵌顿性疝原则上应 ? 紧急手术,以防止肠管坏死。

但在下列少数情况下
? ① 如嵌顿时间较短(3~5小时内),
? 局部压痛不明显,没有腹部压痛和

?
? ?

腹膜刺激症状,估计尚未形成绞窄。
尤其是小儿,因其疝环周围组织富 于弹性,可以试行复位。

? ② 病史长的巨大疝,估计腹壁缺 ? 损较大,而疝环松弛者,手法 ? ? ? ? ? 复位成功,也仅是一种姑息性 临时措施,有一定的危险性, 须严格控制,应用成功后建议 病人尽早进行手术治疗,以防 复发。

(二)手术治疗
? 斜疝的手术方法很多,但可归为: ? 高位结扎术 ? 疝修补术 ? 疝成形术三类

1.高位结扎术
?

手术在内环处显露斜疝囊颈,在囊颈 根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术, 随即切去疝囊。 此手术没有修补腹股沟区的薄弱区, 因此仅适用于婴幼儿。但对成年人不能 预防其复发。

?

?

? ? 斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重 感染的病例,当时不能进行疝的修补 手术。

2.疝修补术
? 是治疗腹股沟斜疝最常见的手术 ? 修补应包括内环修补和腹股沟管壁修 补两个主要环节

? 内环修补只适用于内环扩大、松弛 的病例;这是疝修补术中的一个重 要步骤,可以减少手术后疝复发; 但对于内环区缺损不明显的病人, 并无必要。 ? 而腹股沟管壁的加强或修补是绝大 部分腹股疝手术的主要步骤。方法 很多,通常有加强腹股沟前壁和后 壁两类手术。

加强腹股沟前壁的方法
? 佛格逊(Ferguson)法 ? 方法:在切断疝囊颈作高位结扎后,不游 离精索,将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓 (或联合肌腱)在精索前面缝至腹股沟韧 带上。

? 目的:是消灭上述两者间的空隙薄弱区。

? 这是一种加强腹股沟管前壁的修补 术。

? 适用:于腹横腱膜弓无明显缺损,腹 股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人 的小型斜疝。

加强腹股沟后壁的方法
? ① Bassini法:方法:提起精索,在其后方把腹 内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上。 ? 此法应用最广,适用于成人腹股沟斜疝,腹壁 一般性薄弱者。 ? ② Halsted法:方法:与上法很相似,但把腹外 斜肌腱膜也在精索后方缝合,从而把精索移至 腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 ? 此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝,但由 于精索移位较高,可能影响其发育,适于老年 人大斜疝。

? ③ Mc Vay法:方法:在精索后方把腹内斜肌下缘 和联合肌腱缝至耻骨梳韧带上。此式适用于腹壁 肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。 加强后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝修 补术。 ? Shouldice法:将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开, 直至内环,然后将切开的两叶予以重叠缝合,先 将外下叶缝于内上叶的深面,再将内上叶的边缘 逢于髂耻束上,以再造合适的内环,发挥其括约 肌作用。然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合 肌腱缝至腹股沟韧带深面。

3.疝成形术
? 适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟管 后壁严重缺损,腹横腱膜弓完全萎缩。
? 不能用于缝合修补的病例。

? 手术步骤按Bassini法进行,在精索 深面用同侧腹直肌前鞘瓣,向外下 方翻转缝于腹股沟韧带上;或用移 植游离的自体阔筋膜以修补腹股沟 管后壁,也可用各种人工制品材料 如尼龙布、不锈钢丝网、钽丝网等。

? 三、腹股沟滑动性疝 ? 四、复发性腹股沟疝 ? 五、股疝
? 其它腹外疝: 切口疝、脐疝

(三)嵌顿性和绞窄性疝的处理原则

? 嵌顿性疝需要紧急手术,以防止疝 内容物坏死并解除伴发的肠梗阻, 绞窄性疝的内容物已坏死,更需手 术。

? 术前应做好必要的准备,极为重要, 可直接影响手术效果。

? 手术的主要关键在于正确判断疝内 容物的生命力,然后根据病情确定 处理方法。

? 不仅要检查疝囊内肠袢的生命力, 还应检查位于腹腔内的中间肠袢是 否坏死。
? 切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔, 以图侥幸。

? 必须仔细探查肠管,以免遗漏坏死 肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切 口探查之。 ? 凡施行肠切除吻合术的病人,因手 术区污染,在高位结扎疝囊后,一 般不宜作疝修补术,以免因感染而 致修补失败。

本节重点
? 腹股沟疝和腹疝的治疗原则和适应症选 择 ? 嵌顿疝和绞窄疝的诊断和处理原则 ? 腹股沟疝的临床表现


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