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11-1 委托检测协议书(砂、石)


福建省建筑工程质量检测中心有限公司晋江分公司

委托检测协议书(砂、石)
委托编号:
名称 委托单位 地址 邮编 工程名称 施工单位 见证单位 见证人签名 样品 岩石 种类 样品 信息 ( ( ( ( ( )GB/T 14684《建设用砂》 )GB/T 14685《建设用卵石、碎石》 )JGJ 52《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》 )其它: )型式检验( )筛分析 ( )含泥量 ( )泥块含量 ( )人工砂或混合砂中石粉含量 ( )放射性 ( )表观密度 产地或厂名商标 品种规格 年 月 日 证书编号 代表数量 使用部位 样品数量 联系人 联系电话 传真



名称

出厂日期



检测依据

注:以上未注明年号的标准,均为最新版本,如有不同,请注明。

( )人工砂压碎值

( )氯离子含量

( )海砂中贝壳含量





( )松散堆积密度( )紧密堆积密度( )空隙率( )吸水率( )含水率( )坚固性 ( )云母含量 ( )轻物质含量 ( )硫化物及硫酸盐含量 ( )有机物含量 ( )碱活性(□快速法、□岩相法) ( )其它: ( )型式检验( )筛分析 ( )含泥量 )表观密度 )含水率 ( ( )松散堆积密度 )坚固性 ( ( )泥块含量 ( )针、片状颗粒含量 ( )空隙率 ( ( )压碎值指标 )吸水率 )有机物含量

检测项目



碎石 或 卵石

( ( (

( )紧密堆积密度

)岩石抗压强度

( )硫化物及硫酸盐含量 (

)碱活性(□快速法、□岩相法)

( )其它: 样品处置 报告形式 报告发放 缴费方式 其它要求 核查样品 是否符合检测要求?( )符合 ( )委托检测 人民币(大写) ( )抽样检测 拾 年 万 月 ( )不符合 ( )见证送检 仟 日 佰 ( )见证检测 拾 元 角 ( )其它: 分(? : 4 份 ) ( )试毕取回 ( )简装 ( )自取 ( )委托本单位处理 ( )精装 ( )邮寄 ( )电话告知结果 ( )其它: 缴费确认: ( )其它:

( )冲帐 ( )现金 ( )转账:汇款单位:

本 单 位 填 写

检测类别 检测收费 预计完成日期 声明 其它声明

出具报告份数

1、未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求,或者需要履行法定责任的除外。 2、对检测结果有异议的,请于报告日期后 7 日内向本单位提出。

双 方 确 认

客户签名确认本协议内容。

本单位评审意见:能否满足客户要求? ( )满足 ( )不满足 年 月 日

委托人签名:







受理人签名:

本单位地址:晋江市和平中路沟头段新沟路 21 号 FJTCC(JJ) -WT-11/1

电话:0595-82782000

传真:0595-85939333

邮编:362200


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