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关于印发新农合支付方式改革方案的通知(试行)


建瓯市卫生局、财政局、物价局关于印发 新型农村合作医疗支付方式改革方案(试行)的通知
新农合各定点医院: 为有效控制定点医院医药费用不合理增长, 切实提高农村居 民医疗保障水平,促进我市新农合健康发展,根据建瓯市人民政 府《关于调整建瓯市 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案的 通知》(瓯政综?2011?56 号)和省卫生厅新农合支付方式改革 会议精神,结合我市实际,我市制定了《建瓯市新型农村合作医 疗支付方式改革方案(试行)》,请各单位认真贯彻执行。执行 中有何问题和建议,请及时反馈市新农合管理中心。

建瓯市物价局

建瓯市财政局

建瓯市卫生局 二 0 一一年五月三十日

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建瓯市新型农村合作医疗支付方式改革方案(试行)
为贯彻落实建瓯市人民政府《关于调整建瓯市 2011 年新型 农村合作医疗统筹补偿方案的通知》(瓯政综?2011?56 号)和 省卫生厅新农合支付方式改革会议精神, 有效控制定点医院医药 费用不合理增长,切实提高农村居民医疗保障水平,促进我市新 农合健康发展,经研究,决定我市新农合补偿在实施按项目付费 基础上,探索在部分医院、部分病种实施按床日付费、按病种付 费和门诊总额预付的付费方式改革。具体工作方案如下: 一、按床日付费方案 (一)实施医院 建瓯市精神病院 (二)适用时间和范围 2011 年 6 月 1 日以后在精神病院出院的所有住院结算的参 合患者。 (三)床日费支付标准 核定每名住院患者每床日费 45 元,其中,参合患者床日费 自付 7 元,其余部分由新农合基金支付,新农合补偿床日支付按 以下标准: 1、对低于床日费标准的参合患者,核准的新农合补偿为实 际费用加上低于标准床日费部分的 50%。 2、对超过床日费标准的参合患者,核准的新农合补偿为实 际费用加上超标准部分的 50%。 (四)总床日上限

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市精神病院 2011 年总床日上限以 36500 床日为基数,按下 述办法核算后确定: 1、年住院总床日在基数 120%以内的,按实际床日核算。 2、年住院总床日在基数 120-150%以内的,120-150%部分按 50%的比例进行核算。 3、年住院总床日在基数 150%以上的,不予结算。 (五)新农合结算 新农合基金对精神病院实行总额预付制, 每月预付额为基数 总床日*38 元/12,年终按以上计算方法进行总结算。 市精神病院每月报帐时加报 “建瓯市精神病院床日付费结算 汇总表” (附 2) ,电脑项目录入和报帐凭证(补偿单上仍需编号 管理和审核员签字,但患者不需签字仅写上联系电话即可)等仍 按原有管理要求进行。 (六)住院管理 1、市精神病院对精神疾病的诊断和治疗必须由精神科执业 医师依据卫生部《临床诊疗指南-精神病学分册》及相关诊疗规 范进行,如卫生部等上级部门印发有关“临床路径” ,则从其规 定。市精神病院不得随意违反诊疗常规,缩减必要的检查、诊疗 项目,降低医疗服务水平。 2、列入床日付费患者,市精神病院应书面告知参合患者床 日付费标准(见附件 1)。住院期间,市精神病院不得让病人到 门诊自费购买药品及做相关检查。 3、参合患者住院费用录入仍按照原有规定执行,但不实行 费用日清单制。 市精神病院仍每月报送有关结算报表、 住院发票、

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参合患者身份证与参合证复印件等与新农合管理中心结算。 4、市精神病院不得推诿重病患者,对因患躯体性疾病或疑 难杂症的造成医疗费用过高的特殊病例,应事先申报备案,特殊 病例不超过总病例 5%。 5、市精神病院要在医院门诊大厅显眼的位置公布参合患者 床日付费收费标准及其有关规定, 医院工作人员要做好参合患者 的政策宣传和解释。 6、在新农合管理稽查中,发现挂床住院、骗保行为的,按 住院费用总额的 5 倍进行处罚,并追究相关人员责任。 二、按病种付费方案 (一)实施医院 福建省医科大学附属协和医院、 省立医院, 建瓯市市立医院、 中西医结合医院、妇幼保健院,各乡镇卫生院。 (二)适用时间和范围 2011 年 6 月 1 日以后在以上医院住院治疗的儿童急性淋巴 细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病,先天性房间隔缺损、先天 性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄,自 然临产阴道分娩,计划性剖宫产,老年性白内障,结节性甲状腺 肿等纳入单病种补偿支付范围。 (三)单病种付费标准 根据省卫生厅、物价局、人力资源和社会保障厅《关于印发 福建省各设区市单病种付费试点工作方案的通知》 ,卫生厅、民 政厅联合印发 《福建省提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障 水平试点工作实施方案》和卫生厅、财政厅、物价局《关于印发

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农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案》精神,我市单病种定额 付费补助标准如下:
建瓯市市立 医院、中西医 乡镇卫生院 结合医院、妇 幼保健院 新农合 新农合 新农合 单病种 单病种 单病种 补偿 补偿 补偿 价格 价格 价格 金额 金额 金额 省协和医院、 省立医院 56000 56000 17500 17500 17500 17500 / / / / / / / / / / / / 1100 2600 2920 4300 5830 5020 / / / / / / 880 1820 2044 3010 4081 3514 / / / / / / 800 / / / / / / / / / / / 800 / / / / /

序号

单病种名称

备注

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

儿 童 急性淋巴细胞白血病 80000 儿 童 急性早幼粒细胞白血 病 先天性房间隔缺损 先天性室间隔缺损 先天性动脉导管未闭 先天性肺动脉瓣狭窄 自然临产阴道分娩 老年性白内障(单眼)囊 外摘除 老年性白内障(单眼)超 声乳化 计划性剖宫产 结节性甲状腺肿(全麻) 结节性甲状腺肿(阻从麻) 80000 25000 25000 25000 25000 / / / / / /

全疗程 化疗 全疗程 化疗
手术 治疗 手术 治疗 手术 治疗 手术 治疗 住院 分娩 手术 治疗 手术 治疗 手术 治疗 手术 治疗 手术 治疗

注: 1、上述病种为无严重并发症疾病患者的定额补助标准,有并 发症患者付费标准按项目付费。 2、以上单病种价格不包括血液、血制品、人工晶体、镇痛 装置等(单个人工晶体新农合固定补助 1000 元) ;上述费用还不 含患者主动要求入住优质病房、进行无关的检查、治疗及患者自 用材料等费用。 3、以上补偿金额包含孕产妇补助,未含民政救助。
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(四)新农合结算 新农合基金对纳入定额付费单病种实行补偿预付制, 儿童急 性淋巴细胞白血病、 急性早幼粒细胞白血病, 先天性房间隔缺损、 先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄 等 6 种疾病, 定点医院一旦确定则按单病种定额预付一半补偿费 用,病例治疗结束再结算剩余补偿额。其他病例则以 2010 年单 病种住院病人数为基准每月预付,年终按以上计算方法进行总结 算。 定点医院每月报帐时加报 “建瓯市新农合定点医院单病种付 费结算汇总表” (附 4) ,电脑项目录入和报帐凭证(补偿单上仍 需编号管理和审核员签字,但患者不需签字仅写上联系电话即 可)等仍按原有管理要求进行。 (五)住院管理 1、各定点医院要根据卫生部或省上相关病种临床路径或服 务包要求,结合本医院实际,制订更加详细的单病种临床路径和 出、入院标准,凡符合路径标准的病例均应实行单病种付费价格 管理。进入临床路径后不得退出,如确需退出的,必须严格按照 省“单病种付费试点工作方案”规定程序退出(经治医生提出, 科主任签字,审核员签字,分管领导审批方可退出) 。对不执行 规定的, 发生的一切费用由定点医院承担, 新农合基金不予支付。 各定点医院不得随意违反诊疗常规, 缩减必要的检查、 诊疗项目, 缩短住院时间,降低诊疗服务水平。 2、定点医院确诊单病种入院患者,按要求签署病种付费诊 疗服务协议后(附 3),根据单病种付费规定一次性缴交所定自

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付费用。列入单病种付费患者,其入院前一周内与该病种临床路 径有关的检查费用经主诊医师同意可计入单病种费用定额中, 定 点医院不得再让患者住院期间到门诊自费购买药品及做相关检 查。 3、参合患者住院费用录入仍按照原有规定执行,但不实行 费用日清单制。相关定点医院仍每月报送有关结算报表、住院发 票、参合患者身份证与参合证复印件等与新农合管理中心结算。 4、实行首诊医院负责制,不得推诿重病患者,严禁诱导、 强迫单病种定额付费病种未愈患者提前出院。患者出院后在 15 天内又以同一种疾病入院或到其它医疗机构治疗的, 所发生的费 用应由首诊医院负担(除患者要求, 由患者承担外)。参合患者 在住院过程中, 首诊医院的治疗未达到临床治愈或未按要求退出 单病种定额付费管理,私自转诊到其它医院治疗的,在医院发生 的一切费用由首诊医院承担,新农合不予支付(除病情需要外或 患者要求由患者自愿承担外) 定点医院管理不严, 。 操作不规范, 服务不到位,造成医源性疾病发生的一切费用,全部由接诊医院 承担,新农合基金不予支付。对确因并发症、合并症造成医疗费 用过高的特殊病例,应事先申报备案后(附 4)按项目付费进行 新农合补偿,申报备案病例不超过单病种病例的 20%。 5、相关定点医院要在医院医院显眼的位置公布参合患者单 病种收费标准及其有关规定, 医院工作人员要做好向参合患者的 政策宣传和解释。 6、在新农合管理稽查中,发现挂床住院、分解住院、骗保 行为的, 按住院费用总额的 5 倍进行处罚, 并追究相关人员责任。

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三、门诊总额预付制 (一)实施医院 各乡镇卫生院、 社区卫生服务中心以及符合条件的村卫生所 等基层新农合定点医疗机构。 (二)适用时间和范围 2011 年 6 月 1 日以后在以上基层新农合定点医疗机构门诊 治疗(含特殊病种门诊和普通门诊)的新农合补偿患者。 (三)门诊总额的确定 按每人每年 35 元预设为门诊统筹总额,门诊补偿预付总额 的核定主要以各定点医疗机构实际服务需求为依据, 综合考虑各 乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务人口数、就诊人次数、次均 门诊费用、 增长系数、 实际补偿比、 上一季门诊补偿情况等因素。 每月按比例预先支付 95%的门诊预付款。 (四)门诊补偿管理 1、门诊补偿经费实行“总额控制、分批拨付、包干使用、 超支不补、定期考核、违规扣减” 。相关定点医疗机构根据补偿 方案为参合患者提供门诊补偿服务,每月依规结算,年终再进行 总结算。总结算时,对于超出预付总额的 5%以内的,由乡镇卫 生院、社区卫生服务中心和市新农合基金按 1:1 分担;超支 5% 以上的,超出部分全部由乡镇卫生院、社区卫生服务中心承担, 新农合基金将不予支付。 2、将符合条件的乡村一体化管理卫生所纳入新农合补偿范 围。以乡镇、街道为单位,对辖区内的村级定点医疗机构统一由 乡镇卫生院或社区卫生服务中心管理, 门诊统筹补偿预算总额以

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乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为核算单位,统一管理,定额 使用。 3、门诊补偿程序及管理仍按《建瓯市新型农村合作医疗门 诊补偿方案》进行。 四、其他病种付费 对其他未列入按床日付费、 按病种付费和门诊总额预付的付 费方式改革的医院或病种仍按建瓯市人民政府 《关于印发建瓯市 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》和《关于调整 建瓯市 2011 年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》要求执 行。

建瓯市物价局

建瓯市财政局

建瓯市卫生局 二 0 一一年五月三十日

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附 1:

建瓯市精神病院新农合患者床日付费标准告知书

患者姓名_____________ 住院号:_____________参合证号:_____________ 根据建瓯市卫生局、财政局、物价局“关于印发新农合支付方式改革方案 的通知”要求,为做好我院诊疗服务和规范收费,现按要求将参合患者床日付费 标准告知于您。请您阅知并予以签名。 参合患者签名: 或家属签名(与患者关系):







建瓯市精神病院新农合患者床日付费标准告知书
根据建瓯市卫生局、财政局、物价局“关于印发新农合支付方式改革方案的 通知”要求,为做好我院诊疗服务和规范收费,现将参合患者床日付费标准告知 如下: 1. 患者根据卫生部《临床诊疗指南-精神病学分册》诊断标准收住入院,按 市新农合要求,参合患者只需自付 7 元/床日的医药费用,其余部分由新农合基 金支付。市精神病院不得再以任何形式向参合患者收取其它医药费用,如到门诊 自费购买药品及做相关检查等。 2、 市精神病院将严格执行卫生行政部门所制定的疾病诊疗常规与相关要求, 规范做好参合患者的医疗服务工作。 3. 市精神病院在治疗疾病过程中,参合患者如有患躯体性疾病或疑难杂症 的,将不按床日付费。经向市新农合管理中心备案后,实行按项目付费计算,参 合患者要予以充分理解和支持。

建瓯市精神病院 注:1、新农合管理中心电话:3820089、3820079 2、本告知书一式二联,精神病院和患者各执一联。
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附 2:建瓯市 2011 年 单位盖章:
序 号 患者 姓名 床日 数 床日平 均费用

月精神病院床日付费结算总表

新农合 补偿金额

患者或 家属签字

补偿凭证 编号

备注

总 计 新农合补偿金额(大写) : 会计签字: 万 出纳签字: 仟 百 拾 院长签字: 元

注:本表一式二份,定点医院一份,新农合管理中心一份。
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附 3:

建瓯市新农合单病种定额付费服务协议

甲方:医疗机构_____________ 乙方: 患者姓名_____________ 住院号: _____________参合证号: _____________

根据建瓯市卫生局、财政局、物价局“关于印发新农合支付方式改革方案的 通知”精神,经甲、乙双方共同协商,签订如下协议 : 1. 患 者 根 据 卫 生 部 “ 临 床 诊 疗 指 南 ” 各 有 关 分 册 收 治 入 院 , 乙 方 患 _____________疾病, 属建瓯市新农合单病种定额付费的 12 种病种之一,医疗费 总额限定为________元(不含血液、血制品、人工晶体、镇痛装置等费用和患者 主动要求入住优质病房、进行无关的检查、治疗及患者自用材料等费用)。其中 新农合基金定额补偿_______元、个人自付不高于________元。甲方将严格执行 卫生行政部门所制定的疾病诊疗常规、临床路径及相关要求,做好单病种管理和 服务工作。 2. 本协议只限于单一病种,入院后如查出其它潜在性疾病,手术发现与该 疾病不符或手术治疗时伴有合并症、并发症等,均不属于单病种定额付费结算范 围。 但经治医生有义务向乙方及家属及时交代病情并告知乙方及家属,其本次住 院费用全部按现行的参合患者住院按项目付费结算办法的规定执行, 不再列入单 病种定额付费范围。 3.甲方将住院期间所有费用已明确告知乙方,超过单病种定额标准的,全部 由院方承担;低于单病种定额标准的,按低于部分相应减少患者自付部分,新农 合定额补偿部分不变。甲方不再以任何形式向参合患者收取其它费用。对于乙方 超诊疗常规、临床路径的服务需求,由患方自付其费用。 甲方: (签章) 乙方签名: 或乙方家属签名: 及与乙方关系: 年 月 日 年 月 日

注:1、新农合管理中心电话:3820089、3820079 2、本服务协议一式二联,新农合定点医院和患者各执一联。
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附 4:建瓯市新农合 2011 年 单位盖章:
序 号 患者 姓名 单种病 名称 总医药 费用

月单病种付费结算汇总表

新农合 补偿金额

患者或 家属签字

补偿凭证 编号

备注

总 计 新农合补偿金额(大写) : 会计签字: 万 出纳签字: 仟 百 拾 院长签字: 元

注:本表一式二份,定点医院一份,新农合管理中心一份。
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附 5:建瓯市新农合单病种付费退出/未纳入申请表
患者姓名 参合证号 疾病名称 性别 联系电话 年龄

退出/未 纳入单病 种理由 申请医生签名: 年 月 日

科主任 签字 新农合审 核员签字 年 月 日 年 月 日

医院分管 领导签字 年 月 日

注:本表一式二份,定点医院一份,新农合管理中心一份。

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