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PET-CT在常见肿瘤中的应用


显像: 肺癌与 PET/CT 显像: 一. 适应症: 为临床分期检查非创伤性检查方法之一。 1. CT 未显示晚期非小细胞肺癌远隔转移迹象; 2. 临床可手术的非小细胞肺癌,胸部 CT 发现纵膈淋巴结最 小经≥1cm,或 PET 检查阳性者; 3. 对 PET 发现的肾上腺或肝脏孤立病灶者,如肺部有手术条 件须行活检排除转移; 4. 对 PET 发现骨骼病变而原发肺部病变可以手术,须经组织 学或其他影像学证实。 PET/CT 对病灶可精确定位, 在辨别生理摄取和异常摄取上 有明显优势。 二. 临床价值: 国际上推荐按 4 级标准划分其价值评估: 1a 为确定价值;1b 为可能临床价值;2 为对一些病例有价 值;3 为由于临床资料缺乏或数据不完整目前尚未评价;4 为很少有临床价值。据此,目前 PET/CT 在肺癌中的应用价 值为:1a 为高手术风险肺结节良恶性的鉴别诊断、非小细 胞肺癌患者淋巴结分期、胸腔外远处转移的临床分期(脑转 移除外) ;1b 无手术风险肺结节良恶性的鉴别诊断;2 为治 疗的监测。

肺单发结节(SPN) 肺单发结节(SPN)的诊断 一. 定义: 为肺内单发、圆形或类圆形、实质性病灶;现在多 倾向于其直径≤3cm。 二. SPN 的 CT 鉴别要点: 通常提倡使用薄层动态扫描或螺旋扫描薄层重建图 像。用肺窗观察 SPN 的形态,用纵膈窗测定 SON 的密度。 1. 位置: 恶性:两肺上叶前段,左上叶后段,右肺中叶。 良性:上叶尖后、段,下叶背段及基底段。 2.大小: 结节直径>3cm 恶性比率在 93-99%; 结节直径<2cm 良性占 44-45%; 结节直径<1cm 多考虑为良性。 3.形态(边缘) : 形态不规则的结节,如分叶(特别是浅分叶) 、毛刺(尤 其是细、短、密)多为恶性;边缘光整和粗、长、稀疏的 毛刺提示良性。 4.密度:不均匀、小结节堆聚、小泡、小管、偏心后壁空洞 和含细小、稀疏钙化的结节恶性多见;薄壁空洞、钙化灶 粗大、量多多为良性。 5.周围改变:胸膜凹陷征、血管集束征、微血管成像征可见 于恶性结节;卫星病灶和晕影多见于良性。

6.强化效应:不均匀强化和轻、中度强化常为恶性;不强化 或轻度强化、极少数甚至高度强化及边缘(包膜)强化多 见于良性结节。 肺癌直接征象: 1 实质性肿块,三维经线接近;2 形态不规则,边缘见浅 分叶和短细毛刺, 胸膜凹陷征; 密度不均可有液化坏死, 3 见小泡征或偏心性厚壁空洞,钙化少见或细碎;4 强化多 不均匀,轻、中度,可见小结节堆聚,偶见血管造影征和 微血管成象征。 肺癌间接征象: 1 阻塞性改变 2 纵膈淋巴结肿大 3 邻近结构受侵犯 4 远处 转移。 三. SPN 的 PET 显像:体会: 单次影像检查在很大程度上依 1 肺单发结节良恶性鉴别时, 赖于形态学特征(CT 征象)或 PET 有关的参数值;2 注意 2 观察其动态变化,重视影像学的随访;3 FDG-PET 一般做 3 全身显像, 如发现有肺外转移征象则为重要佐证; 肺结核 4 鉴别有一定困难,延迟现象 SUV 有较大意义;5 PET 阴 5 性预测值较高;但在腺癌,特别是细支气管肺泡癌(BAC) 或肿瘤代谢活性较低时易漏诊; PET/CT 与肺癌分期 一. T 分期

二. N 分期 三. M 分期 PET/CT 与肺癌治疗 一. 肺癌分期与治疗计划: 可发现更广泛的病灶; PET/CT 提高了对肺癌复发的检 出率并能对发现的异常 FDG 浓聚准确定性定位,最终确定 或改变了部分病人的治疗计划。 二. 放射治疗计划的优化: PET/CT 在一定程度上减少了不同观察者靶区勾画的差异, 提高靶区勾画的准确性和一致性;已成为三维适形放射治 疗(3DCRT)和适形调强放射治疗(IMRT)的理想工具。 三. 肺癌疗效判断: PET/CT 利用肿瘤组织 FDG 代谢旺盛,坏死纤维化组织 FDG 代谢极低甚至没有的特点,能较好地进行鉴别,及时 发现复发、转移、调整治疗方案。 不管肿瘤范围是否缩小,FDG 摄取明显减低即提示治 疗方案有良好的效果。 PET 提示的复发灶的存在及其程度对评价与后也有参 考价值。 一般建议放疗后间隔 2-3 月接受检查,以便可以正确 分析肿瘤活性。 四. 预后评价

PET 阴性者无病灶生存时间较 PET 阳性者要长。 FDG PET 阴性与低死亡率和无病灶生存时间长相关。 SUV 是影响患者生存率的一个生物学特异性指标。

PET/CT 肺癌显像的注意事项 一. PET 显像的假阴性和假阳性结果 FDG PET 对肺癌的诊断阳性预测值相对较低,这是因为 其假阳性存在。以下几种方法有助于肺结核与肺癌的鉴别 诊断:1.PPD 试验;2.肿瘤标志物测定;3.双时相显像;4. 其他示踪剂,如 11C-醋酸、11C-choline 显像。 二. PET/CT 显像程序 1. 显像前准备 2. 示踪剂和造影剂 3. 显像条件 三. 诊断性 CT 多期增强 CT 研究将有助于病变解剖结构的精确定位,对 FDG PET 阴性肿瘤的诊断价值尤为明显。一般认为需要 对病变精确定位,如制定放疗计划、穿刺活检及肿瘤或其 转移灶 18F-FDG 呈阴性时,主张完成常规 PET/CT 采集后 再进行 CT 的增强扫描,以便获得诊断意义的 CT 图像。 四. PET/CT 的融合精确度 五. 衰减校正

六. CT 造影剂所致的伪影 七. 呼吸运动的影响与呼吸门控 八. 新型 PET 肿瘤显像剂。

PET 对淋巴瘤的价值: 对淋巴瘤的价值:

一. 诊断淋巴瘤 淋巴瘤的诊断主要靠活检,主要用于避免一些不必要的有 创诊断过程,或为有创诊断选择最佳位置。在实际应用中往往能 发现一些早期微小病灶,以利于及时活检诊断。 1 提示临床选择最方便部位进行活检,2 提示坏死病灶,从而避 免因取到坏死组织而使活检失败。3 有利于判断淋巴瘤的恶性程 度。 二. 协助淋巴瘤分期 目前 CT 是淋巴瘤分期的主要手段, 对于大于 1cm 的淋巴结 和大肿块具有较好的诊断价值;对于体积较小(小于 1cm) 或无明显增大的含瘤淋巴结无法鉴别,对于实质性脏器内 亚临床转移灶诊断效果也较差。根据代谢活性的不同,PET 可以较好地鉴别良、恶性,进一步明确一些 CT 所发现的病 灶的性质。 FDG-PET/CT 对病变的检出能力与病变部位和病理类型有 关:对生理分布较高的部位如脑、心、泌尿系和肠道不易

检出;恶性度不高的非霍奇金淋巴瘤对 FDG 摄取不高,也 不易检出。 三. 治疗效果评估: 如果肿瘤对化疗有效,其葡萄糖代谢可以在 6-72h 内 明显减低,可于早期反映治疗效果。利用 18F-FDG 进行疗效判断 可能还会更准确。早期评估比治疗后评估具有更好的预后价值。 PET 对霍奇金病的阴性预测值很高; 对阳性病灶须谨慎对待, 因其易出现各种炎症并导致假阳性。PET 对侵袭性非霍奇金病阳 性预测值很高,很少出现假阳性;但假阴性较常见,既是阴性仍 有可能有微小病灶存在,须谨慎随访!对组织分型中比较惰性的 非霍奇金淋巴瘤,FDG 摄取可能不高,其可靠性也相应降低。 四. 残存病灶判断 淋巴瘤治疗后的残留灶很大一部分是纤维化灶并不存在有 活性的肿瘤细胞。 PET 对于残留灶的判断比较明确。 少数假 阳性主要来自放射性炎症、非特异性炎症、胸腺增生和一 些肌肉摄取。也有少量假阴性病例。 五. 监测淋巴瘤复发 PET 可以较其他方法更早期、更准确地提示淋巴瘤的复发。 应了解并注意分辨 PET 常见的假阳性,如化疗后的胸腺、 骨髓摄取和放疗后的肺、胸膜摄取;同时在确定复发并开 始治疗之前,可能还需要寻求活检或其他复发的证据,必 要时也可 4-6 周后复查 PET,真阳性病灶可能会有进展。

六.FDG PET 对于临床治疗的指导意义 P350 七. 其他 PET 药物的应用。 PET/CT 对淋巴瘤的价值 1.可大大减少由于移动或生理运动等引起的误差; 2.精确的病灶定位可以减少 PET 检查的假阳性和假阴性,提 高肿瘤诊断、分期和治疗评估的准确性; 3.可以大大缩短检查时间; 4.指导放疗计划的制定。

乳腺癌与 PET/CT 一.FDG PET 与乳腺癌 18F-FDG PET 成像对乳癌原发灶、局部和全身转移灶均 有较高的敏感性和准确性。双时相 18F-FDG PET 对鉴别原 发乳腺癌病变和局部组织活检导致的炎性反应、良性病变 有一定价值。 三. 乳腺癌腋窝淋巴结转移的 PET/CT 检查 乳腺淋巴结群可分为三组:胸小肌外侧、后方和内测淋巴 结群。对乳腺癌的病人,要求在患病乳腺对侧上肢注射示 踪剂,这是因为在注射示踪剂同侧正常的腋窝淋巴结也有 部分生理性的 18F FDG 摄取现象。 四. 乳腺癌远处转移的 PET/CT 显像

最常见转移部位是骨骼系统。

妇科肿瘤与 PET/CT 一. 宫颈癌 常规显像之外,注射后 3h 加做延时相对提高诊断有帮助。 1. 原发性宫颈癌:协助正确分期,确认是否有主动脉旁淋巴 结、锁骨上淋巴结、或纵隔淋巴结转移。 2. 宫颈癌复发:协助寻找转移灶或复发灶;对疑是复发者寻 找复发灶。 3. 预后评估: 二. 卵巢癌 原发灶 PET 显像:摄取 18F-FDG 的程度高;巨大肿瘤内部可 能呈低代谢。 FDG 的摄取状态,包括 SUV,不宜用于早期卵巢癌原发灶的监 测与鉴别。 PET 发现 CT 未发现的腹膜后淋巴结转移。 对术后 CA125 升高, 临床怀疑肿瘤复发,而 B 超、CT 检查阴性者,PET/CT 显像可 为临床医生提供患者全面病情,从而部分避免不必要的剖腹 探查和不适宜的治疗。在 CA125 阳性的病例 PET 发现复发灶 或转移灶的时间早于常规技术 6 个月。 疗效监测: 部分良性病变可以摄取 18F-FDG:卵巢-输卵管脓肿、输卵管

炎、卵巢结核、良性畸胎瘤、良性腺瘤、出血性滤泡囊肿、 子宫内膜瘤最为常见。 部分黏液含量高、生长相对缓慢的卵巢癌的 FDG PET 假阴性 率高。部分转移病灶,特别是盆腔内播散者,或是治疗后一 段时间内也易表现为假阴性结果;结核 CT、B 超检查有一定 帮助。 三. 子宫内膜癌

甲状腺癌与 PET/CT 甲状腺癌 18F-FDG PET/CT 显像良恶性鉴别困难,易出现较多 假阳性和假阴性;故对于已明确病理类型的甲状腺髓样癌、未分 化癌,可用于手术前了解全身转移情况,以及评价疗效、监测复 发及转移;对于其他病理类型的甲状腺癌,18F-FDG PET/CT 目 前一般只用于肿瘤根治术后, 甲状腺球蛋白水平升高而全身 131I 显像阴性者。

涎腺恶性肿瘤 涎腺肿瘤发病率以腮腺最多,小涎腺次之,颌下腺较少,舌下腺 最少。但恶性肿瘤占所生肿瘤的百分比,则颌下腺、舌下腺的恶 性病灶可高达 50%-90%,而腮腺肿瘤中恶性病灶仅占 10%左右。

18F-FDG PET/CT 显像一般表现为高代谢病灶, 但部分腮腺良性 肿瘤病变,如腮腺混合瘤等可以出现明显的摄取,出现假阳性。 故 18F-FDG PET/CT 对于涎腺肿瘤的良、恶性鉴别价值有限;但 对于病理诊断明确的涎腺肿瘤可用于临床分期。

肝细胞癌与 PET/CT 在高危人群中,常用的普查方法是每 3-6 个月查一次 AFP, 每 6 个月查一次肝脏超声。 1. AFP 及其他肿瘤标志物 2. 超声检查 3. CT:多时相造影时的典型表现:动脉期早期增强门静

脉期转为等密度或低密度,并持续到延迟相。 肝硬化常造成 CT 造影增强程度变化,主要是再生 和发育不良结节,通常与癌前性细胞分化共存。 4. MRI:与 CT 类似,动脉相的造影剂强化。
5. PET:肝癌可能并不依赖糖的无氧酵解,其“净酵解”

可能比正常肝细胞更低, 因此 18F-FDG 可能检测不到。

PET/CT 显像

肝局灶性结节增生

是一种良性、多结节状肝细胞增生,典型者伴中心星

形纤维瘢痕和变形的小动脉,通常无门脉分支。常有不典 型表现:包括中心瘢痕缺如、毛细血管扩张或其他血管改 变(增生不良结节) 、结缔组织基质或血管成分减少(腺 瘤和小灶局灶性结节增生) 出现门脉及脂肪变性成分等。 、

典型的局灶性结节增生没有异常 FDG 摄取 有时病理学也不能完全鉴别肝细胞腺瘤、 高分化肝细 有时病理学也不能完全鉴别肝细胞腺瘤、 胞癌和非典型局灶性结节增生。

胆管癌与 PET/CT

边缘性胆管癌的 18F-FDG PET/CT 显像效果很好,多项 临床研究报道诊断阳性率和特异性均在 90%以上,并可鉴别 胆管癌和良性病变,如硬化性胆管炎,前提是不并发感染。 肝门型胆管癌波及左右肝胆管分叉, 18F-FDG PET/CT 诊 断准确率低。 需要注意的病理类型是黏液分泌性腺癌,其诊断准确率 也较低。 胆管肝细胞癌是一种混合性肿瘤,FDG 显像为阳性。

胰腺肿瘤与 PET/CT

通常被分为内分泌和外分泌两类细胞起源。 一. 胰腺外分泌肿瘤的影像诊断

大多数胰腺癌为腺癌,临床多依靠 CT 诊断胰腺 癌,目前是怀疑胰腺癌患者的首选检查方法。诊 断依据是胰腺肿块,增强时比胰腺组织密度低, 继发表现、特别是肿瘤对周围组织的侵犯也比较 多见。部分急性、慢性胰腺炎病例的 CT 表现与 胰腺癌十分相似。 MRI 增强扫描和 MRS(磁共振频谱)可根据内 部脂肪含量低的特点区分胰腺炎和癌灶,但仍未 能明显改善诊断特异性。 二. 胰腺 PET 显像: FDG PET 显像在诊断胰腺癌时灵敏度很 PET 可以准确鉴别炎症

高。 大多数情况下 FDG

和肿瘤,但部分局限性胰腺炎或其他良性病变也 可以造成类似肿瘤的 FDG 高摄取,双时相检查 可以提高诊断的准确率。 自身免疫性胰腺炎是一种特殊的局灶性胰腺 炎,可以引起很高的 FDG 浓聚(SUVmax>6) 。 其他可能导致假阳性的原因包括囊腺瘤、腹膜后 纤维化、淋巴样组织层等;假阴性结果见于血糖 水平高和黏液样腺癌病例。 PET 在转移灶搜寻、分期、评价复发肿瘤和 治疗响应评估方面也有较大价值。

胰腺病灶的 SUV 值有独立的预后提示价值。 三. 胰腺内分泌肿瘤 对部分神经内分泌肿瘤,如胸腺类癌、胰岛细胞 癌、恶性嗜铬细胞癌等,也有较高的诊断价值。但在 一些胃-胰腺内分泌肿瘤的效果却不理想,特别是那些 分化相对较好或无功能的肿瘤类型。

肿瘤 18

FDG 显像血糖调节

口服葡萄糖升血糖:

血糖 2.8 ~ 3.9 mmol/L (

~

69 mg/dl), 口服葡萄糖 50~70 g ;

血糖 4.0 ~ 6.0 mmol/L ( 70~ 109 mg/dl), 口服葡萄糖 40~50 g ; 血糖 6.1 ~ 6.6 mmol/L (110~119mg/dl), 口服葡萄糖 25~40 g ; 血糖 6.7 ~ 7.1 mmol/L (121~129mg/dl), 口服葡萄糖 15~25 g ; 血糖 7.2 ~ 7.7 mmol/L (130 ~139mg/dl), 口服葡萄糖 5 ~15 g ; 血糖在 7.8 ~ 8.9 mmol/L (140 ~ 160 mg/dl), 为静脉注射 FDG 的最佳时机,血

糖 〉9.0 mmol/L ,酌情注射胰岛素。

胰岛素注射降血糖:

血糖 9.0 ~ 11.0 mmol/L

( 161 ~ 199 mg/dl),

注射胰岛素 4~8 注射胰岛素 8~12 注射胰岛素 12~16

IU ; IU ; IU ;

血糖 11.1 ~ 13.8 mmol/L ( 200 ~ 249 mg/dl), 血糖 13.9 ~ 16.6 mmol/L ( 250 ~ 299 mg/dl),

血糖 16.7 ~

mmol/L ( 300 ~

mg/dl),

注射胰岛素 20 ~24 IU ;

1 mmol/L = 18mg/dL



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