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如何做好新农合稽查工作课件


梁志国恭祝大家工作顺利:

如何做好新农合稽核工作

呼和浩特市新型农村合作医 疗管理中心稽核科 梁志国
(二0一三年四月二十九日)

?

为确保新型农村合作医疗工作的持续、健康、有

序发展,保证合作医疗基金的公平合理使用,维
护参合农民的利益,根据上级

政策要求并结合工

作实际,就如何做好新农合稽核工作,谈一下自
已的想法。

一、稽核目的
? 让这项惠民政策使农民在公平、合理中享到实惠,确保
新农合持续健康发展,给新农合安上“防火墙”,通过 稽核各经办机构的服务能力、服务水平、服务态度、结 报规范率和审核符合率要有明显提高,群众对经办机构 的服务满意度明显上升,预防与惩处违规、违纪行为, 有效规范新农合定点医疗机构和经办机构的行为,让参 合农民真正享受党和国家的温暖。

二、稽核原则
? 根据行政区划、定点医疗机构位置等因素,设立九
个小组,监管9个旗县区级定点医疗机构。按照

“查实、查严、查细”的原则进行稽核,必要时请
相关科室或相关单位协助参与稽核。

三、稽核的对象
? 稽核对象为所有涉及我市新农合业务的医疗机 构及参合农民。

四、稽核工作职责
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(一)有负责拟定新型农村合作医疗稽核工作实施方案与违规处罚办法,拟订年度稽 核工作计划的职责。

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(二)有指导、帮助新农合经办机构、各定点医疗机构开展内部审核工作的职责。 (三)稽核人员有向医务人员、合作医疗经办人员和参合群众进行问询及调查的职责。 (四)有调阅门诊登记、住院病历等病人诊疗全程记录资料的职责。 (五)有查阅定点医疗机构新农合业务收入支出凭证、帐簿和会计报表的职责。 (六)有查阅新农合定点医疗机构补偿公示资料的职责。 (七)有为证人、举报人保密的职责。 (八)有收回违规使用《合作医疗证》的职责。 (九)有根据稽核工作中发现的问题,及时向领导反馈意见的职责。 (十)有对新农合政策制订与执行提出合理化的建议和意见的职责。

五、稽核工作的依据
? 依照《中华人民共和国执业医师法》、《处方管理办法》、《内蒙古自

治区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》、《呼和浩特市新型农 村合作医疗监督管理(暂行)办法》、《呼和浩特市新型农村合作医疗 定点医疗机构管理(暂行)办法》、《呼和浩特市新型农村合作医疗市

级定点医疗机构服务协议》等国家、内蒙古自治区和呼和浩特市相关政
策和规定进行稽核。

六、稽核方式
? 稽核形式分为日常稽核、专项稽核和专案稽核。采取定期与不定

期相结合的稽核方式,可以全面稽核,也可以针对一个或几个方 面的问题进行专项稽核,对有问题的单位可以重点稽核。新农合

稽核人员在全市范围内开展拉网式监督检查和调查走访,采取抽
查住院病历,调阅清单和处方,现场核对住院病人参合信息等形 式进行。对每月已补偿患者采取电话随访结合网络查询等方式进

行事后稽核。设立举报信箱和举报电话,对收到的群众来信、来
电、来访及审核中发现的异常采取同相关部门进行现场突击检查 或入户核实。

七、稽核工作内容
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(一)检查各级定点医疗机构执行新农合政策、制度、规定、标准和操作规程情况。

(二)检查各级定点医疗机构服务水平、服务态度及综合管理情况。
(三)调查核实参合信息的真实性、有效性,门诊、住院补偿情况的真实性、合理性,重点稽核冒 名顶替、挂床住院、有第三者责任的意外伤害等住院补偿情况。

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(四)检查新农合经办机构补偿的规范性和有效性,定点医疗机构医疗服务、医疗质量、医疗收费

等管理情况。
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(五)查看病案是否书写规范、完整,随机抽取的病案是否能及时提供,医嘱与清单是否一致,开 据的发票是否与存根联一致,有无多收费或乱收费的现象。

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(六)检查村级门诊统筹是否存在更换病种进行补偿,是否存在诱导病人过度医疗以套取合作医疗

基金。
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(七)检查定点医疗机构新农合基金管理、基金结算情况,检查是否即时垫付补偿款。 (八)有无清晰醒目的就诊、补偿流程版面,有无专门公示版面、公示举报电话和公示是否及时。 (九)受理“新农合”举报并办理回复。

八、稽核工作程序

? 稽核工作严格按照:计划—核查—分析—上报—处理—反馈—回访等
程序进行。在稽核工作开始前,按照稽核工作计划,将进行稽核内 容、要求、方法和需要准备的资料等事项进行统筹规划,采取定期、

不定期的检查方式,由2名以上稽核工作人员共同进行,向被稽核对
象出示证件说明身份后开展稽核。稽核过程中对稽核情况制作稽核 笔录,笔录由稽核人员和被稽核单位法定代表人共同签字,拒不签

字的,详细注明拒签原因。根据稽核工作中发现的问题,及时向呼
和浩特市新型农村合作医疗管理中心反馈,拿出处理决定,并发出 《呼和浩特市新型农村合作医疗定点医疗机构稽核文书》,责令其

限期整改,并对被稽核对象落实整改的情况实施跟踪督查。

九、违规处理
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对稽核中发现的问题必须根据国家、内蒙古自治区、呼和浩特市新农 合管理规定,按违规情节轻重及时做出严肃处理,追回全部违规报销 款并限期整改,整改期间停止所有新农合服务行为,对拒不整改的,

将取消其定点医疗机构资格。情节严重的,给予警告处分,构成违纪
的,移送纪检监察机关处理,涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。

十、纪律要求
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(一)稽核人员在工作中必须坚持原则,不徇私情,认真负责,实事 求是。

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(二)稽核人员不得弄虚作假或帮助、授意他人弄虚作假。

(三)稽核人员要自觉遵纪守法,严格自律、廉洁奉公,拒绝接受和
参加与“新农合”补偿稽核有关的一切礼品、宴请和娱乐活动,树立 良好的新农合稽核队伍形象。

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(四)稽核工作实行责任追究制度。凡属稽核人员工作失误、违反有
关规定造成合作医疗基金流失和不良影响的,将追究稽核人员的责任。

十一、稽核工作中面临的困难的亟待解决的问题
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(一)新农合稽核工作需完善相关法律、法规及相关规定的培训。 (二)合作医疗经费不足,无配备专属交通工具,无法进行有效的时时监督。 (三)随着村卫生所门诊统筹的开展,稽核范围不断扩大,难于监管。村级定点医疗机构

由于乡村一体管理体制没有完全落实,缺乏有效监督,医疗服务业务量直接与个人收入相
联系,村卫生室工作人员把合作医疗门诊补偿作为吸引病员的有效措施,虚假合作医疗补 偿业务难以得到根本控制。
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(四)仅凭合作医疗证,无法杜绝冒名顶替就医现象,需患者带身份证就医,做到两证与

患者本人核对,才能确定患者身份。
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(五)医患串通给非参合人员冒名顶替、致伤原因、交通事故等第三者责任、隐瞒病(伤) 情等行为提供方便,给监督管理和调查取证带来难度。 (六)目前内蒙古自治区级两大医院“一统天下”,给监督管理带来许多被动。

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以上是我对新农稽核工作的几点认识和做法,新农合稽核 工作任重道远,我们要在现有基础上,积极探索科学、合 理、简便、易行的管理模式、服务模式,不断将新农合稽

核工作推向深入。新农合之路,一定会越走越宽广。

谢 谢 大 家 !


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